Acné: revisión del manejo en Atención Primaria

El acné vulgar es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio, causada por una inflamación crónica de la unidad pilosebácea.
En los adolescentes, el acné representa el 25% de las consultas a dermatología, y un motivo frecuente de visitas a médicos de atención primaria. Si bien se trata de una enfermedad benigna y de curso autorresolutivo, puede inducir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos importantes. Por ello, su tratamiento se debe iniciar lo más precozmente posible.

La etiología del acné es multifactorial, y entran en juego estos cuatro factores: 

• El exceso de producción de sebo ( principalmente por causa hormonal)
• Obstrucción de los folículos con sebo y queratinocitos
• La colonización de folículos por Propionibacterium acnes (un anaerobio normal en el ser humano)
• La liberación de múltiples mediadores inflamatorios

La clasificación del acné se realiza en función del tipo de lesión elemental que predomine, el número de lesiones, la gravedad de las mismas y la edad de presentación. Sin embargo, se puede clasificar de forma más sencilla en:

•  Comedónico (no inflamatorio): se caracteriza por la presencia de comedones cerrados y comedones abiertos

 

• Inflamatorio: se caracteriza por la presencia de pápulas, papulopústulas y nódulos inflamatorios
  

Habitualmente en la práctica clínica los casos muestran características mixtas. Es útil a la hora de escoger el tratamiento más eficaz para el paciente concreto al que se atiende, fijarse en la proporción entre ambos componentes (inflamatorio y comedónico) e identificar si hay uno predominante.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.

Acné leve/ leve moderado

El tratamiento suele ser de tipo tópico. La pauta generalmente aplicada es de 1 vez por la noche durante 3-4 meses.

• Si predominan claramente los comedones, el tratamiento inicial se realizará con queratolíticos tópicos en monoterapia: Retinoides tópicos: adapaleno, tretinoína e isotretinoína.
  

• Si lo que predomina es el acné de tipo inflamatorio, se suelen emplear preparados tópicos que contienen antibióticos (los más habituales son eritromicina y clindamicina). Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos no solo aumentan la eficacia y tratan más adecuadamente los comedones acompañantes, sino que ayudan a limitar el desarrollo de resistencias bacterianas que aparecen con el uso de antibióticos tópicos en monoterapia.

• En casos en los que existe una proporción similar de comedones y lesiones inflamatorias, se prefieren preparados que combinen antibiótico + retinoide o retinoide + peróxido de benzoilo

Se recomienda mantener el tratamiento tópico mientras exista mejoría. Si la respuesta no es adecuada, antes de pasar al siguiente escalón terapéutico, es importante comprobar que la adherencia al tratamiento es buena. 

Acné moderado y grave

Si el acné es moderado o no hay mejoría del acné leve o leve-moderado tras el empleo adecuado de tratamiento tópico, se puede añadir antibiótico oral para un mayor control del componente inflamatorio

• La doxiciclina y la minociclina son medicamentos de primera línea; ambos pueden tomarse con comida. La pauta habitual es de 100mg/día durante 6-12 semanas. Hay que tener presente la fotosensibilidad de estos fármacos, así como su interacción con anticonceptivos orales.

• En pacientes femeninas los anticonceptivos con efecto antiandrógeno (p.e. Dienogest/Etinilestradiol) tienen también un papel importante en el control del acné, especialmente si este presenta empeoramientos repetidos relacionados con el ciclo menstrual.

• En casos refractarios o graves, además de pautar el tratamiento indicado en base a los criterios anteriormente descritos, estará indicado realizar interconsulta a Dermatología para valorar necesidad de isotretinoína oral. Si además se les solicita análisis que incluyan hemograma, perfil hepático, lipídico y renal, así como test de gestación en mujeres en edad fértil, se facilitará un tratamiento más precoz por parte de esta especialidad.  

Bibliografía:

1. Almagro M, del Pozo J, Fonseca E. El tratamiento del acné en la infancia. Piel 2000; 15: 126-136.
2. Rodríguez- Moldes Vázquez B. Hernández Martín A. Guía de algoritmos en pediatría de Atención Primaria. Acné vulgar. AEPap 2018 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en algoritmos.aepap.org
3. Jonette E. Keri Acné vulgar Manuales MSD 201
4. Rodríguez Soria Manual de dermatología en atención primaria 2018. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATION.

By Marina Gómez Sierra, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del D.S.Castelló. Octubre 2020

Granuloma de Majocchi

CASO CLÍNICO: Un compañero nos pide que le ayudemos a identificar la etiología de unas lesiones cutáneas que presentan su paciente de 6 años y su madre desde hace unas semanas. Además, añade que han probado diferentes tratamientos tópicos sin mejoría, entre ellos: corticoides, antimicrobianos y antifúngicos. Como datos de interés, las pacientes dicen que les pica y que estuvieron en la granja escuela antes del inicio de la clínica.

DESCRIPCIÓN DE LA IMAGEN: en las diferentes imágenes se observan placas anulares (circulares u ovales), bien delimitadas y de tamaño variable (1-5 cm). Tienen un borde activo, elevado, eritematoso, que crece de forma centrífuga. En algunas áreas observamos lesiones papulovesiculopustulosas perifoliculares. El centro de la lesión es de color más pálido, de apariencia casi normal o con mínima descamación. En algunas áreas se unen varias placas y formar un patrón policíclico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• TIÑA DEL CUERPO (TIÑA CORPORIS) / INCÓGNITO 
• ECCEMA DE CONTACTO
• FOLICULITIS BACTERIANA

DIAGNÓSTICO: TIÑA INCÓGNITO / GRANULOMA DE MAJOCCHI
El diagnóstico de sospecha es clínico, y se confirma mediante un cultivo de la lesión o, si disponemos, el examen microscópico directo para visualizar hifas o esporas tras fijación con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%. Otras herramientas diagnósticas que se pueden utilizar en algunos casos son: la luz de Wood, biopsia o las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)…

El granuloma de Majocchi, es una variante de la tiña corporis, en la que el dermatofito invade la dermis o el tejido subcutáneo y afecta profundamente a los folículos pilosos. Se manifiesta como pústulas o pápulas perifoliculares escamosas y nódulos confluentes anulares. Las lesiones aparecen, sobre todo, en mujeres adolescentes tras depilaciones o afeitados ya que permite la invasión del hongo a zonas más profundas, en inmunodeprimidos y el tras el uso de corticosteroides tópicos.

TRATAMIENTO:

• PEDIÁTRICO:
• FLUCONAZOL cápsulas de 50,100, 150, 200mg. Solución oral 10mg/ml o 40mg/ml. Posología: 6mg/ml dosis única diaria durante 2-4 semanas. 
  
• ADULTOS:
• TERBINAFINA oral 250 mg cada 24 horas, durante un periodo de tiempo variable, siendo éste incluso de 3 meses. La griseofulvina o los derivados imidazólicos como itraconazol o ketoconazol también han demostrado ser eficaces.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Foliculitis por Trichophyton rubrum (granuloma de Majocchi) | Actas Dermo-Sifiliográficas [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-foliculitis-por-trichophyton-rubrum-granuloma-articulo-13017970
2. Taberner P por R. Granuloma de Majocchi: hongos por los pelos [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2014/07/granuloma-de-majocchi-hongos-por-los.html
3. González Y, López AM, Wilburn G, Escudero M. Granuloma de Majocchi. A propósito de un caso en atención primaria. Semergen. 1 de noviembre de 2016;42(8):599-600.
4. samFYC. Sociedad Asturiana de Medicina de Familia y Comunitaria [Internet]. [citado 26 de enero de 2020]. Disponible en: http://www.samfyc.org/index.php?option=com_content&view=article&id=283:ideap-tecnica-e-interpretacion-de-las-espirometrias-en-ap&catid=36:ultimas-actividades&Itemid=61
5. SEIP-AEPap-SEPEAP consensus document on the etiology, diagnosis, treatment and ambulatory management of fungal skin infections [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: http://pap.es/articulo/12421/

 By Ana Garcés López, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Agosto 2020

Eritrasma

Acude a nuestra consulta un paciente de 39 años con antecedentes de sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 875mg/12 horas. Refiere que desde hace unas 3-4 semanas se nota un ligero prurito en las axilas y refiere que las nota más oscuras. Niega uso de desodorantes o jabones nuevo o contacto con sustancias irritantes.

A la exploración apreciamos una placa eritemato-marronácea bien delimitada en ambas axilas, con leve descamación fina, no dolorosas. No se palpan ganglios axilares.

Ante estos hallazgos clínicos se deciden aplicar la luz de Wood, obteniéndose las siguientes imágenes clínicas:

El diagnóstico diferencial ante este tipo de lesiones axilares se debe realizar entre las siguientes entidades:

• Eritrasma.
• Intértrigo candidiásico.
• Tiña axilar.
• Psoriasis invertida.
• Dermatitis seborreica.

En la siguiente tabla se exponen las diferentes opciones del diagnóstico diferencial con sus características clínicas y su tratamiento:

El diagnóstico de sospecha de la patología de nuestro paciente fue de ERITRASMA, que se confirmó con la llamativa fluorescencia rojo coral a la exploración bajo luz de Wood.

Se trata de una entidad causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum, flora comensal de la piel que en ocasiones puede proliferar y causar infección de las capas superficiales de la epidermis. Su aparición se ve favorecida por la hiperhidrosis y la higiene deficiente. El tratamiento se realiza con eritromicina al 2% en crema cada 12 horas durante 15-21 días.

Bibliografía:

1. SEMFYC. Guía terapéutica en Atención Primaria, 7º Edición 2019 ed. Barcelona: Congresos y Ediciones SEMFYC; 2019.
2. Rosa Taberner Ferrer. Dermapixel. https://www.dermapixel.com/ (acceso junio 2019).
3. Lucio Pinto Pena. Lesiones dérmicas en las axilas. AMF 2020; 16 (3)(150-156).
4. María Nieto Pomares, Francisco Muñoz González, María José Guereña Tomás. Infecciones cutáneas. AMF 2010; 6(2).
5. Pedro Ángel Alcántara Muñoz. La lámpara de Wood. AMF 2018; amf-semfyc.com (acceso junio 2020).

By Marta Ramos Bagán, R3 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Junio 2020

Cuerno cutáneo

Acude a nuestra consulta una mujer de 89 años derivada desde su médico de atención primaria por una lesión excrecente en mejilla derecha, indolora, de años de evolución. Historiando a la paciente, esta refiere que la lesión le apareció hace años y que en alguna ocasión se le ha caído pero con el tiempo le vuelve a crecer. No es pruriginosa, ni le ha sangrado y niega cambios en la tonalidad de la lesión.

A la exploración se observa la lesión de la imagen:

Observamos en mejilla derecha una lesión solitaria, queratinizada y alargada, cuya longitud es mayor que su diámetro.

Impresión diagnóstica: Cuerno cutáneo.

El cuerno cutáneo es una lesión poco frecuente, que aparece sobretodo en personas de piel clara mayores de 50 años y en zonas fotoexpuestas, como cara, dorso de manos, etc. Hay pocos estudios sobre este tipo de lesiones, pero por el momento no se ha observado un claro predominio de género.

Aparecen como lesiones únicas, de consistencia firme e indoloras. Están compuestas principalmente de queratina y su importancia radica en su base, ya que en ésta podemos encontrar múltiples lesiones:

• Benignas:
• Queratosis seborreicas o verrugas vulgares.
• Premalignas:
• Queratosis actínicas.
• Malignas:
• Carcinomas escamosos o queratoacantomas.

Se ha observado que aquellas lesiones con mayor tiempo de evolución y mayor diámetro, tienen mayores probabilidades de que la lesión subyacente sea premaligna o maligna.

Tratamiento: Por el desconocimiento de la patología que se encuentra en la base de la lesión el tratamiento es la extirpación. Dependiendo de la localización realizaremos la extirpación en consulta o en quirófano. Tras la extirpación se remitirá la muestra a anatomía patológica para su análisis hitopatológico.

Se puede utilizar también la crioterapia, pero esta queda relegada solo para lesiones de pequeño tamaño, que no estén localizadas en la cara y de las cuales no tengamos sospecha de malignidad.

Bibliografía:

• Ruiz-Matta JM, Gatica-Torres KM, Cruz-Reyes C, Saeb-Lima M. Cuerno cutáneo: una sorpresa histopatológica. Dermatol Rev Mex 2014;58:285-288.
• Dermapixel: https://www.dermapixel.com/2012/03/cuernos-en-la-piel.html

By Saray Martín Tardío, R2 de medicina Familiar y Comunitaria del C.S. de Borriol. Enero 2020.

Eritema ab igne

Mujer de 52 años acude a la consulta de dermatología para revisión de nevus. A la exploración encontramos incidentalmente unas lesiones cutáneas de aspecto reticulado violáceo, con hiperpigmentación en ambas fosas renales. En la anamnesis nos afirma que frecuentemente usa bolsas de calor en la zona para la lumbalgia.

 

DIAGNÓSTICO: Eritema ab igne, originado por exposición prolongada a fuentes de calor, como braseros, ordenadores portátiles, estufas…

Pese a ser una patología de fácil diagnóstico, en algunas ocasiones no todo está tan claro y se debe hacer diagnostico diferencial con la livedo reticularis, con una morfología muy similar, y que es el resultado de un trastorno subyacente que afecta los vasos sanguíneos. También se podría confundir con una vasculitis urticariforme, con morfología discretamente familiar y con una anamnesis totalmente diferente.

En cuanto a su diagnóstico, no se necesitarían pruebas complementarias si la sospecha es alta, aunque se puede realizar biopsia cutánea (atrofia epidérmica, pigmentación cutánea, vasodilatación…) especialmente si sospechamos malignidad. El tratamiento consistiría en retirar la fuente de calor. En fases más crónicas, la eliminación de la causa no necesariamente va a hacer desaparecer esa pigmentación (aunque suele mejorar espontáneamente, puede indicarse tratamiento con retinoides tópicos o láser)

Bibliografía:
https://www.dermapixel.com/2015/04/eritema-ab-igne-es-por-el-caloret.html
Bilic M, Adams BB. Erythema ab igne induced by a laptop computer. J Am Acad Dermatol. 2004;50:973-4.

By Yolanda Navarro. R1 Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Pintor Sorolla. Diciembre 2019

Un acné en la barba que no mejora...

Varón de 17 años que acude derivado desde Atención Primaria por pápulas eritematosas faciales, focalizadas a nivel de zona de la barba, que le aparecieron hace 6 meses y fueron tratadas con un gel de clindamicina y peróxido de benzoilo con escasa respuesta.

A la inspección clínica y dermatoscópica se observan las características típicas de una pseudofoliculitis.

La pseudofoliculitis de la barba es un proceso crónico que se produce a consecuencia del afeitado. Más frecuente en raza negra.

Se produce debido al crecimiento de pelos de tipo terminal con las puntas afiladas por el corte oblicuo en el proceso de afeitado, las cuáles vuelven hacia la superficie penetrando la epidermis y enclavándose. El tallo piloso suele producir una invaginación de la epidermis que recuerda un folículo piloso (pseudofolículo). Algunos factores que pueden ayudar a dicho proceso a parte del afeitado pueden ser la depilación con pinzas o cera, cierta mutación en el gen de la queratina K6hf, tener el pelo rizado o incluso la presencia de remolinos.

 Imagen de Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

Clínicamente se caracteriza como una erupción acneiforme de pápulas y pústulas en la barba debida a la penetración de los pelos en la piel de la barba (incluso en otras áreas que no son pertenecientes a la barba, debido a que el pelo se ha eliminado de forma traumática). La región más frecuentemente afectada es a nivel submandibular .

La sintomatología va desde prurito de la zona hasta pápulas/pústulas, junto con erosiones secundarias al rascado. El diagnóstico es clínico . Cuando se localizan estas lesiones en la cara habrá que realizar diagnóstico diferencial con:

Foliculitis traumática por el afeitado (pápulas foliculares rosadas y excoriaciones que se resuelven en solo 1-2 días tras parar el afeitado)
Pseudofoliculitis (que continua más de una semana).
Acné.

El tratamiento consiste en un primer paso con actitud conservadora. Se deja crecer el pelo dejando el afeitado durante unas 4 semanas (autodesenclavamiento).

 Imagen de Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

Otra posibilidad es intentar desenclavar los pelos con una aguja estéril. Si esta estrategia no es suficiente o la inflamación es importante se recurrirá al segundo paso, el tratamiento médico. En la fase aguda hay que aplicar dos veces al día durante 10 semanas gel de peróxido de benxoilo al 5% + Clindamicina al 1%. Lo más importante es la prevención y la solución definitiva podría ser dejar de afeitarse y dejar crecer la barba. Si no se quiere dejar crecer la barba, habrá que elegir otras formas de depilación como depilatorios tópicos o la fotodepilación.

Con respecto las máquinas de afeitar con cuchillas las que van mejor son las de una sola hoja. Se recomienda una técnica de afeitado recomendada para pacientes con pseudofoliculitis.

Bibliografía
Ribera M, Fernández-Chico N, Casals M. [Pseudofolliculitis barbae]. Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

By Adan Luis Espinosa Colin. R2 Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2019

Alopecia triangular temporal

La alopecia triangular congénita o alopecia triangular temporal (por su característica y frecuente localización) es un tipo de alopecia no cicatricial presente desde el nacimiento o desde los primeros 2-3 años de vida y se mantiene a lo largo de la vida de manera irreversible y asintomática.

La alopecia triangular temporal fue descrita por primera vez por Sabouraud en 1905, y se caracteriza por presentar una placa alopécica de forma más o menos triangular, que se suele localizar a nivel temporoparietal de manera unilateral en la mayoría de los casos ( se han descrito un 20% de casos que son bilaterales).

En la mayoría de los casos, la alopecia triangular temporal no se asocia a ningún otro tipo de patología, no obstante, se han descrito casos aislados de Síndrome de Down, convulsiones, retraso del crecimiento, facomatosis pigmentovascular, etc.

El diagnóstico de la alopecia triangular temporal es clínico y no precisa de ningún tipo de prueba complementaria.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras patologías como por ejemplo:

• Alopecia areata: áreas alopécicas de tejido normal, normalmente de morfología redondeada que presentan una etiología multifactorial. Son adquiridas y reversibles.
• Tricotilomanía: áreas alopécicas de bordes irregulares causadas por arrancamiento, localizadas típicamente en barba y cuero cabelludo, donde se aprecian pelos de diferentes tamaños.
• Aplasia cutis: patología rara que consiste en ausencia congénita de dermis y epidermis que puede asociar otras malformaciones o afectación ocasional del tejido óseo subyacente.
• Nevus sebáceo: lesión lineal u ovoide, congénita, algo rugosa al tacto, alopécica, que evoluciona hacia una lesión polilobulada, rugosa y vegetante. Suele seguir las líneas de Blaschko.
• Alopecias cicatriciales: consiste en la sustitución del tejido cutáneo normal con folículos pilosos por tejido cicatricial que carece de ellos.

Respecto a la anatomía patológica, aunque no precisamos de una biopsia para el diagnóstico, podemos destacar la presencia de un cuero cabelludo normal con folículos pilosos hipoplásicos.

En cuanto al tratamiento, es importante explicar a los padres, ya que es un frecuente motivo de consulta pediátrico, que es una lesión irreversible pero completamente benigna, que no va a causar ningún tipo de complicación en el futuro.
Solo hay que plantearse tratamiento por motivos estéticos. No se ha demostrado eficacia con el tratamiento de minoxidil tópico o corticoides tópicos o intralesionales. Como alternativas terapéuticas existe la exéresis del tejido alopécico, opción en la que hay que valorar la cicatriz residual, así como el trasplante de pelo.
Aun así, cabe recalcar que en la mayoría de las ocasiones no se opta por ningún tratamiento, dada la benignidad del cuadro.

Bibliografía:

• Dermapixel: https://www.dermapixel.com/2017/01/alopecia-triangular-congenita-es-cosa.html 
• Blanco, Jacinto & García, Verónica. (2013). Alopecia triangular congénita o alopecia triangular temporal. Formación activa en pediatría de atención primaria. 6. 205-206 

By Víctor Escrig Agut. R2 Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Pintor Sorolla. Septiembre 2019

Linfangioma circunscrito

Los linfangiomas son la forma más frecuente de malformación linfática. Su incidencia es de 1 por cada 12.000 individuos en la población general y alrededor del 80% de los casos se manifiestan antes de los 2 años de edad. En algunos casos se hacen evidentes con el desarrollo o aparecen en la edad adulta.

Se definen como malformaciones hamartomatosas formadas por conductos linfáticos dilatados y endotelio normal, en ocasiones con cavidades quísticas. Predominan en la parte proximal de las extremidades o en los genitales y afectan a la piel y a la hipodermis. Pueden asociar atrofia o hipertrofia epidérmica, infecciones agregadas o relacionarse con otras malformaciones de tipo linfático.

Dentro del grupo de los linfangiomas, el más frecuente es el linfangioma circunscrito. Este predomina en la cavidad oral, lengua, axilas, periné e ingles. La afectación puede ser a nivel epidérmica, subcutánea o mixta.

Cuando la afectación es superficial la presentación clínica es en forma de vesículas cristalinas tensas (“como huevos de rana”) en disposición herpetiforme. En caso de producirse un traumatismo, el contenido de estas podría teñirse de sangre o producirse un hematolinfangioma.

En el caso de las lesiones con afectación subcutánea se produce una protusión circunscrita de la piel bajo la cual se palpa una tumoración bien delimitada, blanda y depresible.

El diagnóstico es clínico, pero en algunos pacientes se puede confirmar obteniendo linfa mediante una punción de la lesión.

El tratamiento depende del tamaño de la lesión. En los linfangiomas de pequeño tamaño se puede recurrir a la extirpación quirúrgica, pero cuando son de gran tamaño la recidiva es habitual, por lo que se prefieren medidas conservadoras (vendajes, compresión neumática intermitente o aplicación de laser).

En la imagen se puede observar un linfangioma circunscrito en la nalga izquierda en un paciente varón de 39 años, diagnosticado del mismo desde la infancia y en seguimiento por las consultas externas de dermatología. Actualmente se encuentra asintomático, con episodios puntuales de prurito en la lesión que mejoran con la aplicación de tratamiento corticoideo y antibiótico tópico. En la imagen se observan varias zonas de hematolinfangioma secundarias al rascado.

Bibliografía:

1. Roberto Arenas. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. Quinta edición: McGrawHill; 2015.
2. Brancho Blanchet E. Et al, Factores de riesgo para recidiva postquirúrgica de linfangiomas en niños. Bol Med Hosp Infant Mex. 2002;59(5):274-81.
3. O. Braun-Falco, G.Plewig, H.H Wolf, R.K. Winkelmann. Dermatología: Índice de materias. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, S.A., 1995.

By Paz Mariño Martínez. R2 Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Pintor Sorolla. Junio 2019