Acné: revisión del manejo en Atención Primaria

El acné vulgar es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio, causada por una inflamación crónica de la unidad pilosebácea.
En los adolescentes, el acné representa el 25% de las consultas a dermatología, y un motivo frecuente de visitas a médicos de atención primaria. Si bien se trata de una enfermedad benigna y de curso autorresolutivo, puede inducir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos importantes. Por ello, su tratamiento se debe iniciar lo más precozmente posible.

La etiología del acné es multifactorial, y entran en juego estos cuatro factores: 

• El exceso de producción de sebo ( principalmente por causa hormonal)
• Obstrucción de los folículos con sebo y queratinocitos
• La colonización de folículos por Propionibacterium acnes (un anaerobio normal en el ser humano)
• La liberación de múltiples mediadores inflamatorios

La clasificación del acné se realiza en función del tipo de lesión elemental que predomine, el número de lesiones, la gravedad de las mismas y la edad de presentación. Sin embargo, se puede clasificar de forma más sencilla en:

•  Comedónico (no inflamatorio): se caracteriza por la presencia de comedones cerrados y comedones abiertos

 

• Inflamatorio: se caracteriza por la presencia de pápulas, papulopústulas y nódulos inflamatorios
  

Habitualmente en la práctica clínica los casos muestran características mixtas. Es útil a la hora de escoger el tratamiento más eficaz para el paciente concreto al que se atiende, fijarse en la proporción entre ambos componentes (inflamatorio y comedónico) e identificar si hay uno predominante.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.

Acné leve/ leve moderado

El tratamiento suele ser de tipo tópico. La pauta generalmente aplicada es de 1 vez por la noche durante 3-4 meses.

• Si predominan claramente los comedones, el tratamiento inicial se realizará con queratolíticos tópicos en monoterapia: Retinoides tópicos: adapaleno, tretinoína e isotretinoína.
  

• Si lo que predomina es el acné de tipo inflamatorio, se suelen emplear preparados tópicos que contienen antibióticos (los más habituales son eritromicina y clindamicina). Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos no solo aumentan la eficacia y tratan más adecuadamente los comedones acompañantes, sino que ayudan a limitar el desarrollo de resistencias bacterianas que aparecen con el uso de antibióticos tópicos en monoterapia.

• En casos en los que existe una proporción similar de comedones y lesiones inflamatorias, se prefieren preparados que combinen antibiótico + retinoide o retinoide + peróxido de benzoilo

Se recomienda mantener el tratamiento tópico mientras exista mejoría. Si la respuesta no es adecuada, antes de pasar al siguiente escalón terapéutico, es importante comprobar que la adherencia al tratamiento es buena. 

Acné moderado y grave

Si el acné es moderado o no hay mejoría del acné leve o leve-moderado tras el empleo adecuado de tratamiento tópico, se puede añadir antibiótico oral para un mayor control del componente inflamatorio

• La doxiciclina y la minociclina son medicamentos de primera línea; ambos pueden tomarse con comida. La pauta habitual es de 100mg/día durante 6-12 semanas. Hay que tener presente la fotosensibilidad de estos fármacos, así como su interacción con anticonceptivos orales.

• En pacientes femeninas los anticonceptivos con efecto antiandrógeno (p.e. Dienogest/Etinilestradiol) tienen también un papel importante en el control del acné, especialmente si este presenta empeoramientos repetidos relacionados con el ciclo menstrual.

• En casos refractarios o graves, además de pautar el tratamiento indicado en base a los criterios anteriormente descritos, estará indicado realizar interconsulta a Dermatología para valorar necesidad de isotretinoína oral. Si además se les solicita análisis que incluyan hemograma, perfil hepático, lipídico y renal, así como test de gestación en mujeres en edad fértil, se facilitará un tratamiento más precoz por parte de esta especialidad.  

Bibliografía:

1. Almagro M, del Pozo J, Fonseca E. El tratamiento del acné en la infancia. Piel 2000; 15: 126-136.
2. Rodríguez- Moldes Vázquez B. Hernández Martín A. Guía de algoritmos en pediatría de Atención Primaria. Acné vulgar. AEPap 2018 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en algoritmos.aepap.org
3. Jonette E. Keri Acné vulgar Manuales MSD 201
4. Rodríguez Soria Manual de dermatología en atención primaria 2018. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATION.

By Marina Gómez Sierra, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del D.S.Castelló. Octubre 2020