Dermatoscopia en Atención Primaria

By Lidia Puig Tena, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rafalafena. Octubre 2022

Un acné en la barba que no mejora...

Varón de 17 años que acude derivado desde Atención Primaria por pápulas eritematosas faciales, focalizadas a nivel de zona de la barba, que le aparecieron hace 6 meses y fueron tratadas con un gel de clindamicina y peróxido de benzoilo con escasa respuesta.

A la inspección clínica y dermatoscópica se observan las características típicas de una pseudofoliculitis.

La pseudofoliculitis de la barba es un proceso crónico que se produce a consecuencia del afeitado. Más frecuente en raza negra.

Se produce debido al crecimiento de pelos de tipo terminal con las puntas afiladas por el corte oblicuo en el proceso de afeitado, las cuáles vuelven hacia la superficie penetrando la epidermis y enclavándose. El tallo piloso suele producir una invaginación de la epidermis que recuerda un folículo piloso (pseudofolículo). Algunos factores que pueden ayudar a dicho proceso a parte del afeitado pueden ser la depilación con pinzas o cera, cierta mutación en el gen de la queratina K6hf, tener el pelo rizado o incluso la presencia de remolinos.

 Imagen de Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

Clínicamente se caracteriza como una erupción acneiforme de pápulas y pústulas en la barba debida a la penetración de los pelos en la piel de la barba (incluso en otras áreas que no son pertenecientes a la barba, debido a que el pelo se ha eliminado de forma traumática). La región más frecuentemente afectada es a nivel submandibular .

La sintomatología va desde prurito de la zona hasta pápulas/pústulas, junto con erosiones secundarias al rascado. El diagnóstico es clínico . Cuando se localizan estas lesiones en la cara habrá que realizar diagnóstico diferencial con:

Foliculitis traumática por el afeitado (pápulas foliculares rosadas y excoriaciones que se resuelven en solo 1-2 días tras parar el afeitado)
Pseudofoliculitis (que continua más de una semana).
Acné.

El tratamiento consiste en un primer paso con actitud conservadora. Se deja crecer el pelo dejando el afeitado durante unas 4 semanas (autodesenclavamiento).

 Imagen de Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

Otra posibilidad es intentar desenclavar los pelos con una aguja estéril. Si esta estrategia no es suficiente o la inflamación es importante se recurrirá al segundo paso, el tratamiento médico. En la fase aguda hay que aplicar dos veces al día durante 10 semanas gel de peróxido de benxoilo al 5% + Clindamicina al 1%. Lo más importante es la prevención y la solución definitiva podría ser dejar de afeitarse y dejar crecer la barba. Si no se quiere dejar crecer la barba, habrá que elegir otras formas de depilación como depilatorios tópicos o la fotodepilación.

Con respecto las máquinas de afeitar con cuchillas las que van mejor son las de una sola hoja. Se recomienda una técnica de afeitado recomendada para pacientes con pseudofoliculitis.

Bibliografía
Ribera M, Fernández-Chico N, Casals M. [Pseudofolliculitis barbae]. Actas Dermosifiliogr. 2010 Nov;101(9):749-57

By Adan Luis Espinosa Colin. R2 Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2019

Un melanoma "de libro"

Paciente varón de 62 años que acude a nuestra consulta remitido por su Médico de Familia por una lesión pigmentada en la piel de la zona dorsal superior izquierda de la espalda, de 1x0’8cm de diámetro, de varios años de evolución que en los últimos meses ha presentado un aumento progresivo de tamaño y cambios en su coloración.

Como antecedentes médicos de interés el paciente presenta un carcinoma papilar de tiroides tratado con I151 en octubre 2018, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y dispepsia en tratamiento con omeprazol.

A la exploración se objetiva una lesión pigmentada de bordes irregulares, asimétrica, sobreelevada, heterocroma de diámetro superior a 5 mm situada en la zona dorsal superior izquierda de la espalda.

A nivel dermatoscópico se observa una lesión pigmentada con asimetría en la distribución de colores en su eje horizontal junto a la presencia de un retículo pigmentado atípico y un área azul-grisácea en la parte superior izquierda, todo ello altamente sugestivo de melanoma.

Se decide su exéresis quirúrgica (biopsia excisional) una semana después, confirmando el resultado histopatológico nuestra sospecha de melanoma. Se trata de un melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical, con índice de Breslow (máximo de espesor tumoral) de 0,41mm, sin ulceración y 0mitosis/mm2 --> estadio IA. Posteriormente se realizó la ampliación de márgenes quirúrgicos según lo establecido en las guías clínicas.

Ante cualquier lesión cutánea pigmentada, es necesario realizar un procedimiento diagnóstico en dos fases. La primera consiste en distinguir si se trata de una lesión melanocítica o no melanocítica y posteriormente analizar la naturaleza benigna o maligna según las características de la lesión estudiada. Para ello se pueden utilizar diferentes métodos basados en características clínica. Uno de los más utilizados en la práctica clínica es la regla ABCDE que identifica características que sugieren posibilidad de que estemos ante un melanoma: 

• A: Asimetría de la lesión con respecto a forma o color. 
• B: Bordes dentados e irregulares. 
• C: Colores variados (marrones, negros, azules, rojizos...). 
• D: Diámetro mayor de 6 mm. 
• E: Evolución (cambios: en tamaño, forma, coloración, aparición de ulceración...) 

    

Otra regla muy útil es la conocida como "Signo del patito feo", que se refiere a una lesión melanocítica que destaca por ser distinta al resto de las que tiene el paciente (como ocurría en nuestro paciente, como se puede apreciar claramente en la primera imagen clínica).

Ante la sospecha de melanoma cutáneo es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que el pronóstico en estadios iniciales es excelente, mientras que en estadios más avanzados cambia drásticamente. En nuestro Departamento existe un circuito de derivación desde Atención Primaria específico, denominado CRO (circuito rápido oncológico), que permite que estos pacientes sean visitados por un dermatólogo en un plazo inferior a una semana.

BIBLIOGRAFÍA:

• Fisterri Caro J., Aicart Bort, M., Romero Vígara, J. and Agea Pascual, V. (2015). Resimecum. Madrid. 
• Vañó, S and Jaén, P. (2016). Recopilación Dermatología. Madrid. 
• Zaballos, P., Carrera, C., Puig, S. and Malvehy, J. (2019). Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de melanoma [online]. Medigraphic.com. Available at: http://medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2004/mc041.pdf 

by Irene Antolí Miró, R1 MFyC Almassora. Diciembre 2018

Melanoma: 8 de cada 100.000

Paciente de 71 años de edad que acude a su médico de atención primaria refiriendo que desde hace dos años presenta una “peca” en la espalda que últimamente ha crecido, habiendo sangrado sin haberse él rascado.

A la exploración el médico objetiva una lesión de 3x1 cm en región lumbar baja izquierda, de base eritematosa y con áreas de pigmento negruzco sobreelevadas y descamativas. No dispone de dermatoscopio, pero dado que sospecha que se puede tratar de un melanoma, decide derivar al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido de alteraciones cutáneas. A su llegada a CCEE de dermatología el paciente presenta la siguiente lesión:

Se observa una placa pigmentada de diferentes tonalidades (rosa, marrón claro, marrón oscuro y negro) en región lumbar izquierda , de 27x18mm, con ulceración lateral y sobreelevación central.

A la dermatoscopia se observa asimetría en colores y estructuras, con vasos tortuosos, costra hemorrágica sin sangrado activo y glóbulos y manchas de pigmento de distribución irregular.

La lesión es sugestiva de melanoma, por lo que se procede a extirparla una semana después. El estudio histopatológico confirma que se trata de un melanoma de extensión superficial con un índice de Breslow de 1,05mm, ulcerado. Estadío pT2 B (1.01-2mm de espesor con ulceración).

El melanoma es un tumor originado en los melanocitos. Su incidencia en España es de 8 casos cada 100.000 habitantes al año y es el principal tumor cutáneo responsable de muerte.

Se han relacionado como factores de riesgo: la presencia de múltiples nevus atípicos, los antecedentes familiares o personales de melanoma, las quemaduras solares antes de los 18 años y la exposición solar (sobre todo la exposición intensa intermitente).
El melanoma tiene un pronóstico excelente en fases iniciales, pero pobre en fases avanzadas. Por ello, es fundamental su diagnóstico precoz. En este diagnóstico precoz el papel del Médico de Atención Primaria es fundamental. Ante el hallazgo de un lesión sugerente de melanoma debe derivarse al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido Oncológico, recientemente introducido en nuestro Departamento.

Existen unas reglas que ayudan ayudan a sospechar melanoma ante una lesión pigmentada:

Regla del ABCDE 

A: Asimetría. Lesión pigmentada que no puede dividirse en 4 trozos más o menos equivalentes.

B: Bordes irregulares.

C: Colores múltiples (marrón claro, marrón oscuro, negro, rojo y/o azul). Especialmente si estos se distribuyen de forma asimétrica (A).

D: Diámetro >6mm.

E: Evolución/cambios evolutivos. Lesión melanocítica, congénita o adquirida, que experimenta cambios rápidos en su aspecto. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Regla del PATITO FEO 

Lesión melanocítica adquirida que destaca por mostrar características distintas al resto de nevus que presenta el paciente. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Para valorar correctamente este signo hay que explorar al menos el tronco desnudo del paciente para hacerse una idea de cómo son sus lunares y comprobar que la lesión en cuestión destaca por ser distinta a las demás.

by Fernando Royo de Barrio. R1 Medicina de Familia y Atención Comunitaria del Centro de Salud de Almazora. Diciembre 2017.

Placa rosada en paciente con psoriasis...

Paciente varón de 45 años con antecedentes de psoriasis en cuero cabelludo, dislipemia e hipertensión arterial acude a nuestra consulta por presentar una única placa rosada de 20x15mm, circunscrita, de borde perlado, con descamación y pequeñas costras superficiales. Localizada en región lumbar derecha:

El paciente comenta que le produce prurito. Ha sido tratado con corticoides tópicos sin mejoría de la lesión, descartándose en su mayor parte los diagnósticos de psoriasis o eccema.

Al dermatoscopio se aprecian telangiectasias ramificadas bien enfocadas así como múltiples erosiones:

Esta imagen dermatoscópica es altamente sugestiva de CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia.

Por lo que respecta al tratamiento, al ser del subtipo histológico superficial, y teniendo en cuenta su localización, se puede optar por un tratamiento tópico con Imiquimod al 5% en crema. Se debe informar al paciente de que con este fármaco es habitual el desarrollo de reacciones cutáneas locales (picor, enrojecimiento, irritación, sensación de calor, inflamación e incluso formación de costras) por la estimulación de la respuesta inmunitaria local. En algunos casos puede incluso aparecer un síndrome pseudogripal.

Además existe una relación entre la intensidad de las reacción local y la respuesta al tratamiento. Si las molestias del paciente o la gravedad de la reacción cutánea local así lo exigen, puede hacerse un periodo de descanso de varios días. El tratamiento con la crema de imiquimod podrá reanudarse una vez que la reacción cutánea haya disminuido.

Los resultados clínicos de la terapia se pueden evaluar tras la regeneración de la piel tratada, aproximadamente 12 semanas después del final del tratamiento.

El seguimiento posterior depende de los factores de riesgo de recidiva el tumor. En nuestro caso tanto la localización como el tipo histológico son considerados de bajo riesgo. En cualquier caso el paciente ha de ser consciente de la importancia de la protección ante la exposición solar y de la autovigilancia de la cicatriz y el resto de la piel.

by Sandra Songel Parra. R1 MFyC Benicàssim. Noviembre 2017

El nevus que no era nevus

Mujer de 73 años que era remitida con sospecha de nevus verrucoso de reciente aparición. Clínicamente ya podemos apreciar en la lesión tapones córneos e incluso pequeñas estructuras blanquecinas que recuerdan a quistes de millium.

En la dermatoscopia se comprueba que se trata de una lesión de bordes muy bien delimitados y en la que se observan tapones córneos (flechas discontinuas), pseudoquistes de millium (flechas cortas), e incluso algunos vasos en horquilla (círculo), por lo que no se trata de un nevus melanocítico sino de una QUERATOSIS SEBORREICA.

by Santiago Pérez Mínguez, R2 Medicina Familiar y Comunitaria. Octubre 2017