Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no contagiosa, asociada a múltiples comorbilidades. Presenta una evolución muy variable, presentando un curso crónico con exacerbaciones y remisiones.Su etiopatogenia es multifactorial, pero su aparición se relaciona con la suma de factores genéticos y factores desencadenantes.
Clínica
Es una enfermedad eritematodescamativa crónica cuya lesión típica es una placa eritematosa cubierta de escamas blancas nacaradas y bordes delimitados.
Las localizaciones más frecuentes son: Superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra y cuero cabelludo.
Además de la afectación dermatológica puede presentar afectación articular y ungueal.
La afectación articular suele presentarse en la cuarta y quinta décadas, y su forma más frecuente es la oligoarticular asimétrica seronegativa. Afecta preferentemente a los dedos de las manos, a las interfalángicas proximales y distales. La afectación cutánea suele preceder a la articular, sin correlacionarse su grado de afectación.
La afectación ungueal suele producirse en un 20-50% de los casos, siendo más frecuente en las manos.
Exploración física:
Tipos de psoriasis
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, es necesario una anamnesis y exploración física, pero no requiere biopsia diagnóstica.
Tratamiento
En la psoriasis leve-moderada el tratamiento de elección es tópico en el que se puede usar una combinación de corticoides tópicos de alta o muy alta potencia con análogo de vitamina D (calcipotriol, calcitriol o tacalcitol) 1 o 2 veces al día hasta un máximo de 4 semanas (no se deben usar en pliegues, región facial o en niños), posteriormente como mantenimiento se puede dejar el análogo de vitamina D, aunque otra opción es también la combinación de calcipotriol con betametasona de mantenimiento 2 días por semana.
Como tratamiento de segunda línea se pueden usar derivados de la vitamina A como el tazaroteno en gel al 0,05-0,1% en monoterapia o asociado a corticoides tópicos.
En el caso de áreas intertriginosas y en región facial se pueden usar corticoides tópicos de baja potencia en los brotes, e inhibidores de la calcineurina o análogos de la vitamina D de mantenimiento.
En la psoriasis moderada-grave se requiere fototerapia o tratamiento sistémico: tratamientos clásicos como ciclosporina, acitetrino o metotrexato, o tratamiento biológico. Cuando se presenta esta gravedad de psoriasis es necesaria la derivación al dermatólogo.
Criterios de derivación
En aquellos casos en los que tengamos duda diagnóstica, haya lesiones extensas o graves, no responda al tratamiento tópico, se sospeche artritis psoriásica o presente una importante disminución de la calidad de vida, debemos realizar una derivación al especialista, en todos los casos al Dermatólogo, excepto en el caso de sospecha de artritis psoriásica que debemos derivar también al Reumatólogo.
Bibliografía
La afectación articular suele presentarse en la cuarta y quinta décadas, y su forma más frecuente es la oligoarticular asimétrica seronegativa. Afecta preferentemente a los dedos de las manos, a las interfalángicas proximales y distales. La afectación cutánea suele preceder a la articular, sin correlacionarse su grado de afectación.
La afectación ungueal suele producirse en un 20-50% de los casos, siendo más frecuente en las manos.
Exploración física:
- Signo de Auspitz o rocío hemorrágico: Al raspar aparece sangrado puntiforme, y al remitir las lesiones puede objetivarse el halo hipocrómico de Woronoff.
- Otro signo característico, pero no específico es el signo de Koebner (aparición de lesiones de psoriasis sobre zonas con traumatismo previo).
Tipos de psoriasis
- Psoriasis vulgar: Es la forma más frecuente. Presenta la lesión típica con placas eritematodescamativas, de bordes bien delimitados, bilaterales y simétricas en localizaciones típicas como codos, rodillas, retroauricular, cuero cabelludo y zona lumbosacra.
- Psoriasis de cuero cabelludo: Es un subtipo de la anterior, pero únicamente con psoriasis en cuero cabelludo, siendo la localización más frecuente retroauricular y la zona de implantación del cuero cabelludo.
- Psoriasis en gota o guttata: Lesiones numerosas y pequeñas < 2cm, distribuidas principalmente en tronco. Suele aparecer tras una infección estreptocócica como una faringoamigdalitis. Suele presentar resolución espontánea.
- Psoriasis ungueal: Suele aparecer en el 50% de los pacientes y hasta en el 70-80% de los pacientes con artritis psoriásica. Puede presentar piqueteado ungueal, mancha en aceite, onicolisis, hiperqueratosis subungueal…
- Psoriasis flexural, intertriginosa o invertida: Placas de coloración rosado-rojiza, brillantes, sin apenas descamación, bien delimitadas, localizada en pliegue cutáneo (axilar, inguinal, submamario, umbilical, interglúteo, etc.), bilateral y simétrica.
- Psoriasis pustulosa: Presencia de pústulas estériles sobre placas de psoriasis
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, es necesario una anamnesis y exploración física, pero no requiere biopsia diagnóstica.
Tratamiento
En la psoriasis leve-moderada el tratamiento de elección es tópico en el que se puede usar una combinación de corticoides tópicos de alta o muy alta potencia con análogo de vitamina D (calcipotriol, calcitriol o tacalcitol) 1 o 2 veces al día hasta un máximo de 4 semanas (no se deben usar en pliegues, región facial o en niños), posteriormente como mantenimiento se puede dejar el análogo de vitamina D, aunque otra opción es también la combinación de calcipotriol con betametasona de mantenimiento 2 días por semana.
Como tratamiento de segunda línea se pueden usar derivados de la vitamina A como el tazaroteno en gel al 0,05-0,1% en monoterapia o asociado a corticoides tópicos.
En el caso de áreas intertriginosas y en región facial se pueden usar corticoides tópicos de baja potencia en los brotes, e inhibidores de la calcineurina o análogos de la vitamina D de mantenimiento.
En la psoriasis moderada-grave se requiere fototerapia o tratamiento sistémico: tratamientos clásicos como ciclosporina, acitetrino o metotrexato, o tratamiento biológico. Cuando se presenta esta gravedad de psoriasis es necesaria la derivación al dermatólogo.
Criterios de derivación
En aquellos casos en los que tengamos duda diagnóstica, haya lesiones extensas o graves, no responda al tratamiento tópico, se sospeche artritis psoriásica o presente una importante disminución de la calidad de vida, debemos realizar una derivación al especialista, en todos los casos al Dermatólogo, excepto en el caso de sospecha de artritis psoriásica que debemos derivar también al Reumatólogo.
Bibliografía
- Ballester Martínez. A. Psoriasis y dermatitis seborreica. En: Vañó S, Jaén P. Recopilación Dermatología. FAES FARMA; 2016. p. 58-60.
- Ballester Torrens. M, Senán Sanz. R, Ferran Farres. M, Barcala del Cano. F. (2011). Terapia tópica de la psoriasis en Atención Primaria. Barcelona. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
- Naya Cendón C, Couceiro Rodríguez C, Correa Precedo C. Psoriasis. Fisterra, Guía Clínica Psoriasis [Internet]. Fecha de última revisión 10/11/2021. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/psoriasis/
By Carmen Casals Zapardiel, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Pintor Sorolla. febrero 2022
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