Doctora, a mi hijo le ha aparecido una calva en el pelo…

Acude a CCEE de dermatología una madre con su hijo de 8 años, derivado desde su pediatra de atención primaria por presentar una zona alopécica en cuero cabelludo de 3 días de evolución que ha ido en aumento. La madre explica que la avisaron del colegio porque el niño no paraba de tocarse dicha zona y arrancarse los pelos a mechones. No presentaba excesivo prurito de la zona, ni lesiones en otra localización. La madre refirió que una semana antes del inicio de la clínica estuvieron en el campo y que los niños estuvieron tocando algunas hierbas.

En la exploración física se observa un área alopécica redondeada y bien delimitada de 6x5 cm sin inflamación de aspecto grisáceo y no descamativa; con pilotracción positiva. A nivel de la dermatoscopia se observaban principalmente pelos cortos y gruesos, acompañados algunos de una vaina blanquecina en la raíz.

En un primer momento la sospecha diagnóstica principal fue de tiña del cuero cabelludo por lo que se tomó para cultivar varios pelos y la poca descamación de la zona para confirmar el diagnóstico y se pautó tratamiento antifúngico oral (fluconazol en jarabe) y tópico (ketoconazol en gel 1 vez al día y miconazol crema 2 veces al día, durante 3-4 semanas)

TIÑA DEL CUERO CABELLUDO

La tiña del cuero cabelludo también conocida como tiña capitis es un tipo de dermatofitosis localizada como bien indica su nombre en el cuero cabelludo. Este tipo de tiña es mucho más común en la infancia que en la edad adulta, siendo más frecuente en mujeres postmenopáusicas o inmunodeprimidos. La tiña capitis es más frecuentemente producida por especies de los géneros Trichophyton y Microsporum.

Podemos clasificarla según el tipo de patrón de invasión microscópico dependiendo de la especie de dermatofito que la esté produciendo. Existen dos tipos de patrones de infiltración

CLÍNICA

Existen dos tipos de presentaciones clínicas de la tiña del cuero cabelludo:

No inflamatoria: es la que más frecuentemente afecta a niños y las más contagiosa. La producen principalmente especies de dermatofitos microspóricas (Microsporum). Las producidas por estas especies se caracterizan por la presentación de una o varias placas alopécicas grises nacaradas e hiperqueratosicas acompañadas de descamación y prurito, aunque el prurito no es llamativo. El pelo que observamos en dicha zona alopécica está cortado a ras del cuero cabelludo y es pelo muy frágil. En los casos más graves pueden aparecer lesiones pustulosas y adenopatías cervicales posteriores o retroauriculares. No producen un tipo de alopecia irreversible ya que el microorganismo que lo produce no afecta al folículo piloso.

Hay especies de dermatofitos tróficos, que producen también tiña inflamatoria, como es el caso de las especies antropofílicas (Tricophyton tonsurans). Esta tiña suele mostrar placas con bordes poligonales y márgenes digitiformes; además de puntos negros que corresponden a pelos quebrados a nivel del orificio folicular.

Inflamatoria (querion de Celson): se caracterizan por la formación de una placa con gran componente inflamatorio y única, eritematosa, dolorosa, con múltiples pústulas foliculares, costras y pelos aglutinados y quebradizos; que a la presión deja salir pus “en espumadera” o panal, a través de los orificios foliculares. Ocasionalmente se acompaña de sintomatología de afectación sistémica como fiebre, malestar general ya adenopatías regionales. Normalmente no causan alopecia cicatricial, pero todo depende de la duración y gravedad de la infección.

DIAGNÓSTICO

La tiña del cuero cabelludo normalmente puede se diagnosticada o llegar a una alta sospecha únicamente con la exploración física; ya que se pueden observar con facilidad las placas alopécicas con las características que se han explicado en el apartado anterior. Además, si durante la exploración física encontramos o el paciente refiere lesiones compatibles con tiña en otras partes del cuerpo, obliga a buscar zonas alopécicas compatibles con tiña en el cuero cabelludo.

Durante la exploración física podemos usar el dermatoscopio donde podemos observar pelos en coma, en zigzag o en sacacorchos; que son los más típicos de la tinea capitis. También tenemos el examen con luz de Wood, que se puede realizar en la misma consulta. Esta exploración es importante a la hora de identificar el microorganismo involucrado; ya que es negativo en los casos que este producida por especies de Trichophyton, que no produce la fluourescencia característica de color verde amarillento observada con organismos como los de la especie Microsporum.

Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una preparación de hidróxido de potasio (KOH) o cultivo de hongos donde identificarla. En casos de pacientes con una afectación muy grave o extensa se puede utilizar para el diagnóstico mediante biopsia, que puede ser de utilidad para confirmar la presencia de hifas en el tallo del pelo; aunque no se utiliza para el diagnóstico de las tineas capitis típicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial de la tiña de la cabeza han de considerarse diversas entidades sobre todo dependiendo del tipo de presentación clínica con la que nos encontremos. En resumen, dentro del tipo no inflamatoria habrá que hacer un diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica, dermatitis atópica y la psoriasis. Por otra parte, con el tipo inflamatorias tendremos que diferenciarlas de las foliculitis bacterianas, abscesos o neoformaciones. Finalmente, el tipo no inflamatoria que produce una tinea en puntos negros habrá que hacer diagnostico diferencial con la alopecia areata o la tricotilomanía.

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos es necesario combinar tratamiento oral junto al tratamiento tópico para conseguir una curación tanto clínica como micológica lo más pronto posible. Como tratamiento tópico tenemos los champús con ketoconazol al 2% que deben usarse 3 veces por semana dejándolo actuar aproximadamente 5 minutos antes de enjuagarlo. En cuanto al tratamiento sistémico, hay que hacer una diferenciación con el tipo de tratamiento dependiendo de la especie productora de la tiña del cuero cabelludo.

Ante un paciente con tinea capitis sugestiva de estar producida por especies de Microsporum realizaremos tratamiento con griseofulvina en dosis de 25 mg/kg/día durante 6-8 semanas, dividido en dos tomas. En casos resistentes podemos aumentar la dosis hasta 30 mg/kg/día durante 8-12 semanas o usar otro antimicótico oral, como por ejemplo itraconazol a dosis de 5mg/kg/día durante 6-8 semanas. Si en cambio tenemos a un paciente con tinea capitis producida por especies de Tricophyton usaremos terbinafina en dosis variables dependiendo del peso del paciente. Si pesa menos de 25 kg daremos 62,5mg/día; si pesa entre 25 kg y 40 kg pautaremos 1225mg/día y si es más de 40 kg, 250 mg/día. La duración de este tratamiento será durante 2-4 semanas. En caso de estar contraindicada la terbinafina o no dar resultado tenemos la opción de pautar griseofulvina o itraconazol a las mismas dosis que para la tinea por Microsporum; o fluconazol a dosis de 3-6 mg/kg/día durante 3-6 semanas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernando Messina, Laura Walker, María de las Mercedes Romero, et al. Tinea capitis: aspectos clínicos y alternativas terapéuticas. Ram, vol 441:1-5. 2021
2. María del Pilar Arévalo Bermúdez. Guía clínica: Dermatofitosis o tiñas [Internet]. Revisado 2018. Consultado el 27/05/2021. [Disponible en línea: https://www.fisterra.com].
3. R. Suarez-Fernandez. M. Campos Domiguez, et al. Manual dermatología: 15 diagnósticos básicos en atención primaria. 1ª edición. Madrid. Medical&Marketing comunications. 2018
4. J. Del Boz-González. Tendencias de la tinea capitis en España. Actas Dermosifiliogr. Vol 103(4): 288-293. 2012.
5. N Rebollo, AP López-Barcenas, and R Arenas. Tinea Capitis. Actas Dermosifiliogr. Vol 99:91-100. 2008.

By Raquel García Albiñana, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Barranquet. Mayo 2021