Intértrigo candidiásico vs. Psoriasis invertida

El término intértrigo procede del latín inter, entre, y terere, frotar. Se refiere a zonas del cuerpo donde dos áreas de piel están en contacto o se frotan una a la otra y que podemos identificar fundamentalmente con los grandes pliegues (axilas, pliegues submamarios, ingles, pliegue interglúteo y, en algunos pacientes, pliegue suprapúbico y pliegues abdominales).

En estas zonas podemos encontrar diversas patologías, siendo el intértrigo candidiásico y la psoriasis invertida las más importantes por su frecuencia, por ser habitual que se confundan entre sí y por la repercusión de dicha confusión, ya que el tratamiento y el pronóstico van a ser totalmente distintos. Otras entidades que también pueden afectar a estas áreas pero que no se van a discutir en esta entrada son el eritrasma, la tinea cruris (en ingles) o la dermatitis del pañal.

En el intértrigo candidiásico, originado por el género de hongo Candida, aparecen placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas y/o pústulas. Suelen manifestarse con prurito o incluso con dolor cuando la erosión es importante. Las principales localizaciones son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios y pliegues abdominales.

 Intértrigo candidiásico (imagen tomada de dermatoweb.net)

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en caso de dudas se puede confirmar mediante diferentes técnicas como el examen directo con KOH o cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa. El tratamiento consta de dos pilares, entre ellos las medidas higiénicas como mantener las zonas secas y evitar la humedad y maceración, y tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida, como los poliénicos (nistatina), azoles, combinaciones antifúngicas y antibacterianas para lesiones sobreinfectadas o además, se pueden añadir corticoides tópicos de baja potencia (hidrocortisona) si las lesiones presentan elevada inflamación para aliviar más rápidamente la sintomatología. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con antifúngicos con acción frente a cándida durante 2-6 semanas hasta la resolución del cuadro, aunque con el tratamiento tópico suele ser necesario.

En la psoriasis invertida,en vez de aparecer las lesiones en las superficies de extensión de las extremidades (codos y rodillas) cuero cabelludo y región sacra que son las zonas típicas de presentación de esta patología, aparecen enlas áreas flexoras tales como los pliegues axilar, inguinal, submamario o genitales, planteándose el diagnóstico diferencial con la entidad antes descrita.
Así, en vez de aparecer las típicas lesiones en forma de placa eritematosa bien delimitada, cubierta de una escama de color blanquecina, nacarada o micácea de la psoriasis, en la forma invertida se pierde el componente descamativo o aparece sólo una pequeña zona de descamación en la periferia. Las placas, a diferencia del intertrigo candidiásico están bien delimitadas, sin lesiones satélites ni atrofia del pliegue.

El diagnóstico también es clínico, y en caso de dudas se puede recurrir a la biopsia cutánea. El tratamiento durante el brote será el mismo que el de la psoriasis pero teniendo en cuenta que los pliegues son zonas de máxima absorción por lo que habrá que emplear corticoides tópicos de baja potencia y en curso corto como la hidrocortisona al 1% en aplicación de 1 o 2 veces al día hasta alcanzar mejoría (máximo de 1-2 semanas). Como mantenimiento se pueden utilizar los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus) aplicándose al inicio 1 vez al día durante un mes y luego 2 veces por semana como mantenimiento.

Bibliografía:

• www.dermapixel.com. Entrada:¿Cómo tratar un intértrigocandidiásico?
• Molina Ruiz A.M., Clemente Ruiz de Almirón  A., BorregónNofuentes P., García Gavín J., Santana Molina N. Manual de dermatología para residentes. Editorial Glosa, S.L. 3. DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS- Aproximación al diagnóstico de las lesiones eritematodescamativas: 39-41. 
• Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison: Principios de Medicina Interna, McGraw-HillI. 17ª Edición. 2008. Volumen I. Parte 2. Capítulo 53 pág. 316.  
• Vañó S, Jaén P. Recopilación Dermatología. FAES FARMA. 2016.  Psoriasis y dermatitis seborreica. Págs. 58-60. 
• www.dermis.net. Entrada: psoriasis inversa. 
• www.dermatoweb.net. Entrada: intertrigo candidiásico. 

by Marta Rubert Torro, R1 MFyC Benicàssim. Marzo 2018

"Hui no li he posat crema": enfocar un diagnòstic a partir d'un comentari fortuït

Xiquet de 12 anys que acudeix a la consulta de Dermatologia per a revisió d’un nevus congènit. A l’exploració s’observa un nevus congènit a la regió dorsal superior esquerra sense signes d’alarma, amb reticle pigmentat en forma d’hiperpigmentació multifocal. 

Durant l’exploració es detecta intensa xerosi cutània, com s’aprecia en les imatges: 

- Té la pell molt seca -comentem. 

- És que hui no li he posat crema perquè veníem ací. 

- I li heu de posar crema tots els dies? 

- Sí, és que té dermatitis atòpica i se li seca molt la pell. 

Després d’aquesta conversa, seguim explorant al pacient i observem que la xerosi respecta plecs a nivell dels quatre membres. A més, s’objectiva hiperlinearitat palmar.

Amb aquesta troballa, observem de nou amb major atenció la història del pacient, on descobrim antecedents d’asma, rinitis al·lèrgica i al·lèrgia a aliments. A més, la mare ens informa de que la germana també presenta signes d’atòpia.

Amb totes aquestes dades, establim una sospita diagnòstica d’ictiosi vulgar.

Les ictiosi són un grup de malalties que produeixen escames visibles en tota o gran part de la superfície de la pell. El seu nom deriva del grec ichtýs, que significa peix. Aquestes poden ser degudes a anomalies hereditàries o adquirides, de les que destaquen les neoplàsies.

• Les ictiosi hereditàries son rares i generalment apareixen durant la infància i es mantenen de per vida, freqüentment són formes d’afectació lleu, tot i que també poden existir formes clíniques molt severes. Les ictiosi hereditàries es caracteritzen per la gran acumulació d’escames sobre la superfície cutània i es classifiquen en funció de criteris genètics i clínics. 
• Les ictiosi adquirides apareixen associades a altres malalties i poden començar en qualsevol època de la vida. Poden constituir una manifestació precoç d’algunes malalties sistèmiques (lepra, hipotiroïdisme, limfoma, SIDA). La descamació seca pot ser fina i trobar-se sols en tronc i cames, o ser grossa i difusa. 

La ictiosi vulgar és el tipus més freqüent d’ictiosi hereditària. Les lesions solen començar a ser detectables mesos després del naixement, en ocasions després del primer any de vida. Consisteixen en escames fines i emblanquides, que predominen en tronc i cara d’extensió dels membres. La cara, el coll i les flexures solen estar respectades. Molt a sovint s’acompanya d’hiperqueratosi fol·licular en les zones d’extensió de les extremitats, augment dels plecs i hiperqueratosi palmó-plantar. Sol millorar en estiu i empitjorar en hivern. La intensitat de la descamació és molt variable i en casos lleus molt a sovint el diagnòstic és conseqüència d’una troballa en una exploració rutinària o per altre motiu. La ictiosi vulgar no produeix manifestacions extracutànies, però és una associació freqüent en pacients amb atòpia. El tipus d’herència és autosòmica dominant.

El diagnòstic es basa en les dades de l’exploració física. Les dades com l’arbre genealògic o l’estudi histopatològic poden contribuir al diagnòstic. Aquest últim pot ajudar al diagnòstic diferencial amb la dermatitis atòpica o altres tipus d’ictiosi, observant-se típicament absència de capa granulosa. La resta d’estudis complementaris deuen anar dirigits a les troballes clíniques i no està justificat realitzar bateries de proves sistemàtiques. El diagnòstic d’un cas d’ictiosi deu anar seguit d’un consell genètic, informant sobre les possibilitats de repetir-se la malaltia en embarassos successius de la mare i el risc de transmissió de la malaltia.

Pel que fa al tractament, en l’actualitat el tractament de la ictiosi vulgar, així com de la majoria de la resta d’ictiosi, és fonamentalment simptomàtic. Com a mesures generals, cal dir que els pacients amb ictiosi es beneficien d’un ambient humit. També és important la higiene per evitar la sobreinfecció i afavorir l’eliminació d’escames, essent apropiat un gel de pH àcid.

Com a tractaments tòpics trobem els emol·lients i els queratolítics, com ara la urea i els alfahidroxiàcids, especialment l’àcid làctic i el propilenglicol. Els olis vegetals i minerals i la vaselina i la parafina tenen una acció predominant com a emol·lients. L’àcid salicílic és un excel·lent queratolític, però el seu ús en les ictiosi infantils és poc aconsellable pel risc d’absorció i toxicitat. Els retinoides tòpics tenen acció queratolítica i queratoplàstica, essent la seua acció irritant i el seu cost les seues principals limitacions. En alguns estudis s’ha demostrat l’eficàcia dels derivats de la vitamina D com el calcipotriol i el tacalcitol.

En la gran majoria de casos, amb els tractaments tòpics descrits anteriorment és suficient per a controlar els símptomes, però en rares ocasions pot ser necessària la utilització de tractaments sistèmics. L’únic tractament sistèmic disponible quan els tractaments tòpics no són suficients són els retinoides orals (isotretinoina, acitretí). Es deu controlar també el possible desenvolupament d’hiperlipèmia, toxicitat hepàtica, miopatia... En adolescents i adults cal recordar que són fàrmacs teratògens.

Referències:

- Fonseca Capdevila, E. Ictiosis. Asociación Española de Pediatría. Disponible a: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictiosis.pdf

- Izquierdo, M; Avellaneda, A. Ictiosis Vulgar. Asociación Española de Ictiosis, 2003. Disponible a: https://enfermedades-raras.org/index.php?option=com_content&view=article&id=874&Itemid=171&jjj=1490486465002

by Manuel Granell Marqués, Metge Resident de Primer Any de Medicina Familiar i Comunitària del CS Pintor Sorolla. Març 2018