Mire cómo tengo las piernas... DERMATITIS OCRE

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de 76 años al que seguimos en Atención Primaria en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y posteriormente de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas.

La dermatitis ocre es una alteración pigmentaria de la piel en la que aparecen máculas de coloración marronácea en la las extremidades inferiores (generalmente en tobillos y área pretibial). Este fenómenos es típico de los pacientes que padecen insuficiencia venosa crónica por la que los eritrocitos pueden extravasarse y ser digeridos por macrófagos dérmicos que acumulan ferritina y posteriormente la degradan a hemosiderina en su interior de ahí a la coloración parduzca. Además, se ha postulado que la hiperpigmentación también pueda verse contribuida por la activación de los macrófagos que estimularía la producción de melanina por parte de los melanocitos.

Hay que aclarar que aunque el término “dermatitis” en este caso puede inducir a error ya que no se trata de un proceso de base inflamatoria y carece de un tratamiento específico. El diagnóstico es puramente clínico. 

Realizaremos diagnóstico diferencial con diferentes las dermatitis purpúricas pigmentadas (DPP) que son un grupo de patologías de etiología desconocida, evolución y pronóstico generalmente benigno, localizadas en miembros inferiores, de etiología variada se manifiesta en la piel por lesiones debidas a la inflamación y dilatación de los capilares dérmicos superficiales, ocasionalmente con proliferación endotelial y aumento de la permeabilidad y fragilidad capilar (ver tabla).

Deberemos dar a los pacientes recomendaciones para frenar la progresión de la insuficiencia venosa crónica a estadios más avanzados en los que aumenta el componente inflamatorio y la probabilidad de úlceras vasculares. 

Medidas no farmacológicas: ejercicio habitual, elevación de piernas en reposo, evitar hipertensión y sobrepeso así como correcta hidratación cutánea que mejorará la sintomatología y reducirá posibles lesiones por rascado (podrían ser una puerta de entrada sobre una piel que ya es más frágil). También se pueden indicar medias compresivas.

Para finalizar, simplemente recalcar la importancia de reconocer entidades que son frecuentes, producen malestar y sin embargo no constituyen una “enfermedad” en sí sino que son reflejo de la morbilidad del paciente. INFORMAR, NORMALIZAR Y PREVENIR son aspectos importantes para cualquier médico de familia y médico en general.  

Bibliografía:

Casares-Bran T, Córdova-Quintal P, Lecuona-Huet N, et al. Dermatitis purpúricas pigmentarias, diagnóstico diferencial con dermatitis ocre. Rev Mex Angiol. 2016;44(2):72-76.
 

By Marta Frau Maestre, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Noviembre 2020

Acné: revisión del manejo en Atención Primaria

El acné vulgar es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio, causada por una inflamación crónica de la unidad pilosebácea.
En los adolescentes, el acné representa el 25% de las consultas a dermatología, y un motivo frecuente de visitas a médicos de atención primaria. Si bien se trata de una enfermedad benigna y de curso autorresolutivo, puede inducir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos importantes. Por ello, su tratamiento se debe iniciar lo más precozmente posible.

La etiología del acné es multifactorial, y entran en juego estos cuatro factores: 

• El exceso de producción de sebo ( principalmente por causa hormonal)
• Obstrucción de los folículos con sebo y queratinocitos
• La colonización de folículos por Propionibacterium acnes (un anaerobio normal en el ser humano)
• La liberación de múltiples mediadores inflamatorios

La clasificación del acné se realiza en función del tipo de lesión elemental que predomine, el número de lesiones, la gravedad de las mismas y la edad de presentación. Sin embargo, se puede clasificar de forma más sencilla en:

•  Comedónico (no inflamatorio): se caracteriza por la presencia de comedones cerrados y comedones abiertos

 

• Inflamatorio: se caracteriza por la presencia de pápulas, papulopústulas y nódulos inflamatorios
  

Habitualmente en la práctica clínica los casos muestran características mixtas. Es útil a la hora de escoger el tratamiento más eficaz para el paciente concreto al que se atiende, fijarse en la proporción entre ambos componentes (inflamatorio y comedónico) e identificar si hay uno predominante.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.

Acné leve/ leve moderado

El tratamiento suele ser de tipo tópico. La pauta generalmente aplicada es de 1 vez por la noche durante 3-4 meses.

• Si predominan claramente los comedones, el tratamiento inicial se realizará con queratolíticos tópicos en monoterapia: Retinoides tópicos: adapaleno, tretinoína e isotretinoína.
  

• Si lo que predomina es el acné de tipo inflamatorio, se suelen emplear preparados tópicos que contienen antibióticos (los más habituales son eritromicina y clindamicina). Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos no solo aumentan la eficacia y tratan más adecuadamente los comedones acompañantes, sino que ayudan a limitar el desarrollo de resistencias bacterianas que aparecen con el uso de antibióticos tópicos en monoterapia.

• En casos en los que existe una proporción similar de comedones y lesiones inflamatorias, se prefieren preparados que combinen antibiótico + retinoide o retinoide + peróxido de benzoilo

Se recomienda mantener el tratamiento tópico mientras exista mejoría. Si la respuesta no es adecuada, antes de pasar al siguiente escalón terapéutico, es importante comprobar que la adherencia al tratamiento es buena. 

Acné moderado y grave

Si el acné es moderado o no hay mejoría del acné leve o leve-moderado tras el empleo adecuado de tratamiento tópico, se puede añadir antibiótico oral para un mayor control del componente inflamatorio

• La doxiciclina y la minociclina son medicamentos de primera línea; ambos pueden tomarse con comida. La pauta habitual es de 100mg/día durante 6-12 semanas. Hay que tener presente la fotosensibilidad de estos fármacos, así como su interacción con anticonceptivos orales.

• En pacientes femeninas los anticonceptivos con efecto antiandrógeno (p.e. Dienogest/Etinilestradiol) tienen también un papel importante en el control del acné, especialmente si este presenta empeoramientos repetidos relacionados con el ciclo menstrual.

• En casos refractarios o graves, además de pautar el tratamiento indicado en base a los criterios anteriormente descritos, estará indicado realizar interconsulta a Dermatología para valorar necesidad de isotretinoína oral. Si además se les solicita análisis que incluyan hemograma, perfil hepático, lipídico y renal, así como test de gestación en mujeres en edad fértil, se facilitará un tratamiento más precoz por parte de esta especialidad.  

Bibliografía:

1. Almagro M, del Pozo J, Fonseca E. El tratamiento del acné en la infancia. Piel 2000; 15: 126-136.
2. Rodríguez- Moldes Vázquez B. Hernández Martín A. Guía de algoritmos en pediatría de Atención Primaria. Acné vulgar. AEPap 2018 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en algoritmos.aepap.org
3. Jonette E. Keri Acné vulgar Manuales MSD 201
4. Rodríguez Soria Manual de dermatología en atención primaria 2018. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATION.

By Marina Gómez Sierra, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del D.S.Castelló. Octubre 2020

Granuloma de Majocchi

CASO CLÍNICO: Un compañero nos pide que le ayudemos a identificar la etiología de unas lesiones cutáneas que presentan su paciente de 6 años y su madre desde hace unas semanas. Además, añade que han probado diferentes tratamientos tópicos sin mejoría, entre ellos: corticoides, antimicrobianos y antifúngicos. Como datos de interés, las pacientes dicen que les pica y que estuvieron en la granja escuela antes del inicio de la clínica.

DESCRIPCIÓN DE LA IMAGEN: en las diferentes imágenes se observan placas anulares (circulares u ovales), bien delimitadas y de tamaño variable (1-5 cm). Tienen un borde activo, elevado, eritematoso, que crece de forma centrífuga. En algunas áreas observamos lesiones papulovesiculopustulosas perifoliculares. El centro de la lesión es de color más pálido, de apariencia casi normal o con mínima descamación. En algunas áreas se unen varias placas y formar un patrón policíclico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• TIÑA DEL CUERPO (TIÑA CORPORIS) / INCÓGNITO 
• ECCEMA DE CONTACTO
• FOLICULITIS BACTERIANA

DIAGNÓSTICO: TIÑA INCÓGNITO / GRANULOMA DE MAJOCCHI
El diagnóstico de sospecha es clínico, y se confirma mediante un cultivo de la lesión o, si disponemos, el examen microscópico directo para visualizar hifas o esporas tras fijación con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%. Otras herramientas diagnósticas que se pueden utilizar en algunos casos son: la luz de Wood, biopsia o las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)…

El granuloma de Majocchi, es una variante de la tiña corporis, en la que el dermatofito invade la dermis o el tejido subcutáneo y afecta profundamente a los folículos pilosos. Se manifiesta como pústulas o pápulas perifoliculares escamosas y nódulos confluentes anulares. Las lesiones aparecen, sobre todo, en mujeres adolescentes tras depilaciones o afeitados ya que permite la invasión del hongo a zonas más profundas, en inmunodeprimidos y el tras el uso de corticosteroides tópicos.

TRATAMIENTO:

• PEDIÁTRICO:
• FLUCONAZOL cápsulas de 50,100, 150, 200mg. Solución oral 10mg/ml o 40mg/ml. Posología: 6mg/ml dosis única diaria durante 2-4 semanas. 
  
• ADULTOS:
• TERBINAFINA oral 250 mg cada 24 horas, durante un periodo de tiempo variable, siendo éste incluso de 3 meses. La griseofulvina o los derivados imidazólicos como itraconazol o ketoconazol también han demostrado ser eficaces.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Foliculitis por Trichophyton rubrum (granuloma de Majocchi) | Actas Dermo-Sifiliográficas [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-foliculitis-por-trichophyton-rubrum-granuloma-articulo-13017970
2. Taberner P por R. Granuloma de Majocchi: hongos por los pelos [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2014/07/granuloma-de-majocchi-hongos-por-los.html
3. González Y, López AM, Wilburn G, Escudero M. Granuloma de Majocchi. A propósito de un caso en atención primaria. Semergen. 1 de noviembre de 2016;42(8):599-600.
4. samFYC. Sociedad Asturiana de Medicina de Familia y Comunitaria [Internet]. [citado 26 de enero de 2020]. Disponible en: http://www.samfyc.org/index.php?option=com_content&view=article&id=283:ideap-tecnica-e-interpretacion-de-las-espirometrias-en-ap&catid=36:ultimas-actividades&Itemid=61
5. SEIP-AEPap-SEPEAP consensus document on the etiology, diagnosis, treatment and ambulatory management of fungal skin infections [Internet]. [citado 24 de agosto de 2020]. Disponible en: http://pap.es/articulo/12421/

 By Ana Garcés López, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Agosto 2020

Eritrasma

Acude a nuestra consulta un paciente de 39 años con antecedentes de sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 875mg/12 horas. Refiere que desde hace unas 3-4 semanas se nota un ligero prurito en las axilas y refiere que las nota más oscuras. Niega uso de desodorantes o jabones nuevo o contacto con sustancias irritantes.

A la exploración apreciamos una placa eritemato-marronácea bien delimitada en ambas axilas, con leve descamación fina, no dolorosas. No se palpan ganglios axilares.

Ante estos hallazgos clínicos se deciden aplicar la luz de Wood, obteniéndose las siguientes imágenes clínicas:

El diagnóstico diferencial ante este tipo de lesiones axilares se debe realizar entre las siguientes entidades:

• Eritrasma.
• Intértrigo candidiásico.
• Tiña axilar.
• Psoriasis invertida.
• Dermatitis seborreica.

En la siguiente tabla se exponen las diferentes opciones del diagnóstico diferencial con sus características clínicas y su tratamiento:

El diagnóstico de sospecha de la patología de nuestro paciente fue de ERITRASMA, que se confirmó con la llamativa fluorescencia rojo coral a la exploración bajo luz de Wood.

Se trata de una entidad causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum, flora comensal de la piel que en ocasiones puede proliferar y causar infección de las capas superficiales de la epidermis. Su aparición se ve favorecida por la hiperhidrosis y la higiene deficiente. El tratamiento se realiza con eritromicina al 2% en crema cada 12 horas durante 15-21 días.

Bibliografía:

1. SEMFYC. Guía terapéutica en Atención Primaria, 7º Edición 2019 ed. Barcelona: Congresos y Ediciones SEMFYC; 2019.
2. Rosa Taberner Ferrer. Dermapixel. https://www.dermapixel.com/ (acceso junio 2019).
3. Lucio Pinto Pena. Lesiones dérmicas en las axilas. AMF 2020; 16 (3)(150-156).
4. María Nieto Pomares, Francisco Muñoz González, María José Guereña Tomás. Infecciones cutáneas. AMF 2010; 6(2).
5. Pedro Ángel Alcántara Muñoz. La lámpara de Wood. AMF 2018; amf-semfyc.com (acceso junio 2020).

By Marta Ramos Bagán, R3 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Junio 2020

Cuerno cutáneo

Acude a nuestra consulta una mujer de 89 años derivada desde su médico de atención primaria por una lesión excrecente en mejilla derecha, indolora, de años de evolución. Historiando a la paciente, esta refiere que la lesión le apareció hace años y que en alguna ocasión se le ha caído pero con el tiempo le vuelve a crecer. No es pruriginosa, ni le ha sangrado y niega cambios en la tonalidad de la lesión.

A la exploración se observa la lesión de la imagen:

Observamos en mejilla derecha una lesión solitaria, queratinizada y alargada, cuya longitud es mayor que su diámetro.

Impresión diagnóstica: Cuerno cutáneo.

El cuerno cutáneo es una lesión poco frecuente, que aparece sobretodo en personas de piel clara mayores de 50 años y en zonas fotoexpuestas, como cara, dorso de manos, etc. Hay pocos estudios sobre este tipo de lesiones, pero por el momento no se ha observado un claro predominio de género.

Aparecen como lesiones únicas, de consistencia firme e indoloras. Están compuestas principalmente de queratina y su importancia radica en su base, ya que en ésta podemos encontrar múltiples lesiones:

• Benignas:
• Queratosis seborreicas o verrugas vulgares.
• Premalignas:
• Queratosis actínicas.
• Malignas:
• Carcinomas escamosos o queratoacantomas.

Se ha observado que aquellas lesiones con mayor tiempo de evolución y mayor diámetro, tienen mayores probabilidades de que la lesión subyacente sea premaligna o maligna.

Tratamiento: Por el desconocimiento de la patología que se encuentra en la base de la lesión el tratamiento es la extirpación. Dependiendo de la localización realizaremos la extirpación en consulta o en quirófano. Tras la extirpación se remitirá la muestra a anatomía patológica para su análisis hitopatológico.

Se puede utilizar también la crioterapia, pero esta queda relegada solo para lesiones de pequeño tamaño, que no estén localizadas en la cara y de las cuales no tengamos sospecha de malignidad.

Bibliografía:

• Ruiz-Matta JM, Gatica-Torres KM, Cruz-Reyes C, Saeb-Lima M. Cuerno cutáneo: una sorpresa histopatológica. Dermatol Rev Mex 2014;58:285-288.
• Dermapixel: https://www.dermapixel.com/2012/03/cuernos-en-la-piel.html

By Saray Martín Tardío, R2 de medicina Familiar y Comunitaria del C.S. de Borriol. Enero 2020.