Doctor, ¡Me pica mucho!

Manuel es un hombre de 76 años que acude muy molesto a la consulta de dermatología. Está enfadado y es la tercera vez que consulta a un médico por el mismo problema.

Su ‘pesadilla’ empezó hace un mes aproximadamente cuando comenzó con picores por todo el cuerpo que le impedían, incluso, el descanso nocturno. En su casa, todos estaban con síntomas parecidos y Manuel cree que fue su nieto el que los contagió a todos.

Por ello, decidió consultar a su médico de cabecera, este le diagnosticó sarna y le pautó un tratamiento que siguió al pie de la letra. El tratamiento en cuestión era Permetrina 5%, que se pusieron todos los miembros de la familia. No obstante, su problema no desapareció.

Tampoco se resolvió hace diez días, cuando ante tanta insistencia, se le remitió al servicio de dermatología, donde le dieron nuevas pautas de actuación, que siguió religiosamente (volver a tratarse con Permetrina 5%, lavar ropa con agua caliente, meter unos 15 días aquella ropa que no se pueda lavar en una bolsa de plástico cerrada, aspirar sofá y poner una funda…). Pero tampoco fue suficiente.

Ahora está desesperado porque tiene síntomas muy molestos y ya no sabe qué hacer. Curiosamente, su mujer, su hija y su nieto, tras seguir los consejos del dermatólogo, han conseguido que el ‘maldito picor’ desaparezca.

En el momento de la consulta, Manuel presenta lesiones en diversas zonas que parecen secundarias al rascado. Se le explica al paciente que aunque ya se hubiese tratado, podría seguir teniendo síntomas varias semanas y se le prescribe un antihistamínico.

La escabiosis es una parasitosis más conocida como sarna que está provocada por el parásito hembra Sarcoptes scabeiei, concretamente la variedad hominis.

Figura 1.- Examen directo al microscopio de Sarcoptes scabiei

Fuente: B. Monteagudo, 2014

La sarna tiene una distribución universal y ha experimentado un aumento de incidencia en los últimos años. El contagio se produce por contacto directo íntimo con una persona que tenga sarna o con sus fómites y ropas. Por ello, el hacinamiento y falta de higiene son factores favorecedores.

El periodo de incubación de la enfermedad puede extenderse de 3 a 6 semanas antes de que empiece a manifestarse.
El principal síntoma es el prurito generalizado que se acentúa en las flexuras y que alcanza su máxima intensidad por la noche.
Lo pacientes que padecen sarna suelen presentar algunas lesiones características:

• Surco acarino: trayecto lineal sinuoso de 1-10 milímetros de tamaño. Es patognomónico y se suele encontrar especialmente en los pliegues interdigitales, en el dorso de las manos y en la cara lateral de las palmas, muñecas y tobillos. En ocasiones, el surco acarino puede terminar en lo que se llama la eminencia acarina, que es el sitio donde se localiza el parásito.

Figura 2.- Surco acarino 

Fuente: Tim Cunliffe, 2012

• Pápulas persistentes que pueden aparecer en tronco, flexuras axilares e inguinales, escroto y cuerpo del pene. Pueden estar excoriadas debido al rascado crónico. Estas lesiones pueden persistir algunas semanas tras la curación.
• Lesiones secundarias al rascado generalizado que podrían incluso sobreinfectarse generando impétigo secundario.

Cuando se sospeche escabiosis, habrá que explorar al paciente prestando especial atención a zonas donde es frecuente encontrar el parásito:

• pliegues interdigitales
• muñecas, codos, tobillos, glúteos
• lado lateral de las palmas
• areolas mamarias, tronco del pene, escroto y labios mayores 

Generalmente, la cabeza y el cuello están indemnes, pero estas zonas podrían afectarse en algunos pacientes como los niños menores de dos años, ancianos e inmunodeprimidos.

Una vez diagnosticada la parasitosis es muy importante preguntar por posibles antecedentes epidemiológicos: contactos sexuales recientes, convivientes, estancia en hoteles, viajes…

En cuanto al tratamiento es muy importante insistir en el tratamiento conjunto de la familia entera con permetrina 5% desde el cuello hasta los pies, siendo necesaria una segunda aplicación a los siete días.

Además serán necesarias otras medidas adicionales:

• Lavar ropa con agua caliente y la que no se pueda lavar dejar en una bolsa de plástico cerrada unos 15 días.
• Aspirar sofá y poner funda.

A veces, en algunos pacientes a pesar de la eliminación del parásito, el prurito continua, por lo que también seguirán habiendo lesiones secundarias al rascado. En estos casos, está indicada la prescripción de un antihistamínico durante incluso un mes. Además se puede recomendar alguna loción corporal calmante y si las lesiones son importantes alguna crema con corticoide (+/- antibiótico) tópico.

Bibliografía:

1. Rodríguez, E. Infecciones por parásitos.(2018). En Suárez, R. Manual de dermatología: 15 diagnósticos básicos en Atención Primaria. Madrid, España.
2. Taberner, R. (2011). Sarna sin gusto…también pica. Dermapixel. Recuperado de https://www.dermapixel.com/2011/03/sarna-sin-gusto-tambien-pica.html
3. Monteagudo, B., León-Muiños, Cabanillas, E. y Neira, C. (2014). Escabiosis. Rev Clin Esp. 2014;214(7):e89. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.016.
4. Cunliffe, T. (2018). Scabies. Primary Care Dermatology Society. Recuperado de http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/scabies#!prettyPhoto.

by Inmaculada Bononad Brugger. R1 MyC. C.S. Benicàssim. Diciembre 2018.

Un melanoma "de libro"

Paciente varón de 62 años que acude a nuestra consulta remitido por su Médico de Familia por una lesión pigmentada en la piel de la zona dorsal superior izquierda de la espalda, de 1x0’8cm de diámetro, de varios años de evolución que en los últimos meses ha presentado un aumento progresivo de tamaño y cambios en su coloración.

Como antecedentes médicos de interés el paciente presenta un carcinoma papilar de tiroides tratado con I151 en octubre 2018, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y dispepsia en tratamiento con omeprazol.

A la exploración se objetiva una lesión pigmentada de bordes irregulares, asimétrica, sobreelevada, heterocroma de diámetro superior a 5 mm situada en la zona dorsal superior izquierda de la espalda.

A nivel dermatoscópico se observa una lesión pigmentada con asimetría en la distribución de colores en su eje horizontal junto a la presencia de un retículo pigmentado atípico y un área azul-grisácea en la parte superior izquierda, todo ello altamente sugestivo de melanoma.

Se decide su exéresis quirúrgica (biopsia excisional) una semana después, confirmando el resultado histopatológico nuestra sospecha de melanoma. Se trata de un melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical, con índice de Breslow (máximo de espesor tumoral) de 0,41mm, sin ulceración y 0mitosis/mm2 --> estadio IA. Posteriormente se realizó la ampliación de márgenes quirúrgicos según lo establecido en las guías clínicas.

Ante cualquier lesión cutánea pigmentada, es necesario realizar un procedimiento diagnóstico en dos fases. La primera consiste en distinguir si se trata de una lesión melanocítica o no melanocítica y posteriormente analizar la naturaleza benigna o maligna según las características de la lesión estudiada. Para ello se pueden utilizar diferentes métodos basados en características clínica. Uno de los más utilizados en la práctica clínica es la regla ABCDE que identifica características que sugieren posibilidad de que estemos ante un melanoma: 

• A: Asimetría de la lesión con respecto a forma o color. 
• B: Bordes dentados e irregulares. 
• C: Colores variados (marrones, negros, azules, rojizos...). 
• D: Diámetro mayor de 6 mm. 
• E: Evolución (cambios: en tamaño, forma, coloración, aparición de ulceración...) 

    

Otra regla muy útil es la conocida como "Signo del patito feo", que se refiere a una lesión melanocítica que destaca por ser distinta al resto de las que tiene el paciente (como ocurría en nuestro paciente, como se puede apreciar claramente en la primera imagen clínica).

Ante la sospecha de melanoma cutáneo es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que el pronóstico en estadios iniciales es excelente, mientras que en estadios más avanzados cambia drásticamente. En nuestro Departamento existe un circuito de derivación desde Atención Primaria específico, denominado CRO (circuito rápido oncológico), que permite que estos pacientes sean visitados por un dermatólogo en un plazo inferior a una semana.

BIBLIOGRAFÍA:

• Fisterri Caro J., Aicart Bort, M., Romero Vígara, J. and Agea Pascual, V. (2015). Resimecum. Madrid. 
• Vañó, S and Jaén, P. (2016). Recopilación Dermatología. Madrid. 
• Zaballos, P., Carrera, C., Puig, S. and Malvehy, J. (2019). Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de melanoma [online]. Medigraphic.com. Available at: http://medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2004/mc041.pdf 

by Irene Antolí Miró, R1 MFyC Almassora. Diciembre 2018