Doctor, ¡Me pica mucho!

Manuel es un hombre de 76 años que acude muy molesto a la consulta de dermatología. Está enfadado y es la tercera vez que consulta a un médico por el mismo problema.

Su ‘pesadilla’ empezó hace un mes aproximadamente cuando comenzó con picores por todo el cuerpo que le impedían, incluso, el descanso nocturno. En su casa, todos estaban con síntomas parecidos y Manuel cree que fue su nieto el que los contagió a todos.

Por ello, decidió consultar a su médico de cabecera, este le diagnosticó sarna y le pautó un tratamiento que siguió al pie de la letra. El tratamiento en cuestión era Permetrina 5%, que se pusieron todos los miembros de la familia. No obstante, su problema no desapareció.

Tampoco se resolvió hace diez días, cuando ante tanta insistencia, se le remitió al servicio de dermatología, donde le dieron nuevas pautas de actuación, que siguió religiosamente (volver a tratarse con Permetrina 5%, lavar ropa con agua caliente, meter unos 15 días aquella ropa que no se pueda lavar en una bolsa de plástico cerrada, aspirar sofá y poner una funda…). Pero tampoco fue suficiente.

Ahora está desesperado porque tiene síntomas muy molestos y ya no sabe qué hacer. Curiosamente, su mujer, su hija y su nieto, tras seguir los consejos del dermatólogo, han conseguido que el ‘maldito picor’ desaparezca.

En el momento de la consulta, Manuel presenta lesiones en diversas zonas que parecen secundarias al rascado. Se le explica al paciente que aunque ya se hubiese tratado, podría seguir teniendo síntomas varias semanas y se le prescribe un antihistamínico.

La escabiosis es una parasitosis más conocida como sarna que está provocada por el parásito hembra Sarcoptes scabeiei, concretamente la variedad hominis.

Figura 1.- Examen directo al microscopio de Sarcoptes scabiei

Fuente: B. Monteagudo, 2014

La sarna tiene una distribución universal y ha experimentado un aumento de incidencia en los últimos años. El contagio se produce por contacto directo íntimo con una persona que tenga sarna o con sus fómites y ropas. Por ello, el hacinamiento y falta de higiene son factores favorecedores.

El periodo de incubación de la enfermedad puede extenderse de 3 a 6 semanas antes de que empiece a manifestarse.
El principal síntoma es el prurito generalizado que se acentúa en las flexuras y que alcanza su máxima intensidad por la noche.
Lo pacientes que padecen sarna suelen presentar algunas lesiones características:

• Surco acarino: trayecto lineal sinuoso de 1-10 milímetros de tamaño. Es patognomónico y se suele encontrar especialmente en los pliegues interdigitales, en el dorso de las manos y en la cara lateral de las palmas, muñecas y tobillos. En ocasiones, el surco acarino puede terminar en lo que se llama la eminencia acarina, que es el sitio donde se localiza el parásito.

Figura 2.- Surco acarino 

Fuente: Tim Cunliffe, 2012

• Pápulas persistentes que pueden aparecer en tronco, flexuras axilares e inguinales, escroto y cuerpo del pene. Pueden estar excoriadas debido al rascado crónico. Estas lesiones pueden persistir algunas semanas tras la curación.
• Lesiones secundarias al rascado generalizado que podrían incluso sobreinfectarse generando impétigo secundario.

Cuando se sospeche escabiosis, habrá que explorar al paciente prestando especial atención a zonas donde es frecuente encontrar el parásito:

• pliegues interdigitales
• muñecas, codos, tobillos, glúteos
• lado lateral de las palmas
• areolas mamarias, tronco del pene, escroto y labios mayores 

Generalmente, la cabeza y el cuello están indemnes, pero estas zonas podrían afectarse en algunos pacientes como los niños menores de dos años, ancianos e inmunodeprimidos.

Una vez diagnosticada la parasitosis es muy importante preguntar por posibles antecedentes epidemiológicos: contactos sexuales recientes, convivientes, estancia en hoteles, viajes…

En cuanto al tratamiento es muy importante insistir en el tratamiento conjunto de la familia entera con permetrina 5% desde el cuello hasta los pies, siendo necesaria una segunda aplicación a los siete días.

Además serán necesarias otras medidas adicionales:

• Lavar ropa con agua caliente y la que no se pueda lavar dejar en una bolsa de plástico cerrada unos 15 días.
• Aspirar sofá y poner funda.

A veces, en algunos pacientes a pesar de la eliminación del parásito, el prurito continua, por lo que también seguirán habiendo lesiones secundarias al rascado. En estos casos, está indicada la prescripción de un antihistamínico durante incluso un mes. Además se puede recomendar alguna loción corporal calmante y si las lesiones son importantes alguna crema con corticoide (+/- antibiótico) tópico.

Bibliografía:

1. Rodríguez, E. Infecciones por parásitos.(2018). En Suárez, R. Manual de dermatología: 15 diagnósticos básicos en Atención Primaria. Madrid, España.
2. Taberner, R. (2011). Sarna sin gusto…también pica. Dermapixel. Recuperado de https://www.dermapixel.com/2011/03/sarna-sin-gusto-tambien-pica.html
3. Monteagudo, B., León-Muiños, Cabanillas, E. y Neira, C. (2014). Escabiosis. Rev Clin Esp. 2014;214(7):e89. Recuperado de http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.016.
4. Cunliffe, T. (2018). Scabies. Primary Care Dermatology Society. Recuperado de http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/scabies#!prettyPhoto.

by Inmaculada Bononad Brugger. R1 MyC. C.S. Benicàssim. Diciembre 2018.

Un melanoma "de libro"

Paciente varón de 62 años que acude a nuestra consulta remitido por su Médico de Familia por una lesión pigmentada en la piel de la zona dorsal superior izquierda de la espalda, de 1x0’8cm de diámetro, de varios años de evolución que en los últimos meses ha presentado un aumento progresivo de tamaño y cambios en su coloración.

Como antecedentes médicos de interés el paciente presenta un carcinoma papilar de tiroides tratado con I151 en octubre 2018, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y dispepsia en tratamiento con omeprazol.

A la exploración se objetiva una lesión pigmentada de bordes irregulares, asimétrica, sobreelevada, heterocroma de diámetro superior a 5 mm situada en la zona dorsal superior izquierda de la espalda.

A nivel dermatoscópico se observa una lesión pigmentada con asimetría en la distribución de colores en su eje horizontal junto a la presencia de un retículo pigmentado atípico y un área azul-grisácea en la parte superior izquierda, todo ello altamente sugestivo de melanoma.

Se decide su exéresis quirúrgica (biopsia excisional) una semana después, confirmando el resultado histopatológico nuestra sospecha de melanoma. Se trata de un melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical, con índice de Breslow (máximo de espesor tumoral) de 0,41mm, sin ulceración y 0mitosis/mm2 --> estadio IA. Posteriormente se realizó la ampliación de márgenes quirúrgicos según lo establecido en las guías clínicas.

Ante cualquier lesión cutánea pigmentada, es necesario realizar un procedimiento diagnóstico en dos fases. La primera consiste en distinguir si se trata de una lesión melanocítica o no melanocítica y posteriormente analizar la naturaleza benigna o maligna según las características de la lesión estudiada. Para ello se pueden utilizar diferentes métodos basados en características clínica. Uno de los más utilizados en la práctica clínica es la regla ABCDE que identifica características que sugieren posibilidad de que estemos ante un melanoma: 

• A: Asimetría de la lesión con respecto a forma o color. 
• B: Bordes dentados e irregulares. 
• C: Colores variados (marrones, negros, azules, rojizos...). 
• D: Diámetro mayor de 6 mm. 
• E: Evolución (cambios: en tamaño, forma, coloración, aparición de ulceración...) 

    

Otra regla muy útil es la conocida como "Signo del patito feo", que se refiere a una lesión melanocítica que destaca por ser distinta al resto de las que tiene el paciente (como ocurría en nuestro paciente, como se puede apreciar claramente en la primera imagen clínica).

Ante la sospecha de melanoma cutáneo es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que el pronóstico en estadios iniciales es excelente, mientras que en estadios más avanzados cambia drásticamente. En nuestro Departamento existe un circuito de derivación desde Atención Primaria específico, denominado CRO (circuito rápido oncológico), que permite que estos pacientes sean visitados por un dermatólogo en un plazo inferior a una semana.

BIBLIOGRAFÍA:

• Fisterri Caro J., Aicart Bort, M., Romero Vígara, J. and Agea Pascual, V. (2015). Resimecum. Madrid. 
• Vañó, S and Jaén, P. (2016). Recopilación Dermatología. Madrid. 
• Zaballos, P., Carrera, C., Puig, S. and Malvehy, J. (2019). Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de melanoma [online]. Medigraphic.com. Available at: http://medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2004/mc041.pdf 

by Irene Antolí Miró, R1 MFyC Almassora. Diciembre 2018

Abordaje de la hiperhidrosis en Atención Primaria

La hiperhidrosis es un trastorno que consiste en la producción excesiva de sudor. Los pacientes afectados sudan excesivamente ante cualquier ejercicio físico, estímulo emocional o elevación de temperatura. Afecta casi al 3% de la población, y en un 65% de los casos existen antecedentes familiares. A pesar de que se considera un trastorno benigno o poco relevante, merma la calidad de vida de quien lo sufre de manera significativa, llevándolos a reducir sus actividades públicas, pudiendo llegar a causar fobia social en algunos casos. Es por ello que se trata de una enfermedad que debe ser tenida en cuenta, y debe ser abordada y tratada desde las consultas de atención primaria.

Existen dos tipos de hiperhidrosis:

• Localizada: 

• Primaria, o hiperhidrosis focal idiopática (1% de población): se puede dar en región palmar, axilar, plantar y craneofacial. 

• Neurológica: neuropatías, lesión medular 

• Sudoración facial gustatoria: Síndrome de Frey 

• Generalizada o secundaria: afecta a toda la piel, y debe realizarse un despistaje para descartar sus posibles causas: hipertiroidismo, feocromocitoma, embarazo, menopausia, obesidad, tumor carcinoide, artritis reumatoide, enfermedades del sistema nervioso central (tumor cerebral, lesión medular, siringomielia), linfoma de Hodgkin, enfermedades mieloproliferativas, fármacos antidepresivos, antipiréticos, agonistas colinérgicos, etc. 

DIAGNÓSTICO
Una anamnesis detallada y un examen físico es lo que más información aporta. Debe diferenciarse desde el principio si se trata de una hiperhidrosis primaria o secundaria, y buscar síntomas asociados como fiebre, cefalea, palpitaciones, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatías, etc. Para descartar una hiperhidrosis secundaria.

Los criterios diagnósticos de la hiperhidrosis focal idiopática son:

Aumento de la sudoración focal apreciable de al menos 6 meses de duración sin causa aparente con 2 o más de las siguientes características:

• Sudoración bilateral y simétrica 
• Uno o más episodios pos semana 
• Deterioro de actividades de la vida diaria 
• Edad de inicio inferior a 25 años 
• Historia familiar positiva 
• Cese de la sudoración durante el sueño

TRATAMIENTO
Existen múltiples tratamientos para la hiperhidrosis focal idiopática. Deben de realizarse de forma escalonada y según la gravedad de la patología.

Antitranspirantes: actúan bloqueando los conductos excretores de las glándulas. Los que más se utilizan son sales de cloruro de aluminio. Son de elección en las formas más leves, ya que su eficacia está limitada en formas más severas. Debe aplicarse por la noche, tras lavar y secar cuidadosamente la zona afectada. Debe lavarse la zona por la mañana. El principal problema es la irritación de la piel que se produce por la generación de ácido clorhídrico cuando las sales de metal reaccionan con el sudor. Se puede solucionar con la aplicación de bicarbonato, o hidrocortisona tópica al 1% por la mañana, tras lavar la zona.
No debe aplicarse sobre piel inflamada, rota, húmeda o recientemente afeitada o depilada (en cuyo caso debe esperarse 3 días antes de aplicarse).
Una vez obtenida respuesta, se pasa a aplicar 1 o 2 noches a la semana como mantenimiento.
Existen diferentes preparados comerciales de cloruro de aluminio que pueden utilizarse en la consulta de atención primaria, con diferentes preparaciones en función del área a tratar (toallitas, roll-on, polvos, lociones, gel).
En caso de hiperhidrosis resistentes a este tratamiento, o muy severas, debe valorarse la derivación al servicio de Dermatología.

Iontoforesis: Es un tratamiento transcutáneo consistente introducir una sustancia ionizada a través de una corriente sobre la piel con lo que se facilita el movimiento transdérmico de soluciones iónicas al generar un gradiente eléctrico. Se realizan de 3 a 4 sesiones por semana de una duración de 20 a 30 minutos. Se consigue el estado de euhidrosis tras las 6-15 sesiones en un 85% de los pacientes. Entre las contraindicaciones de este tratamiento se encuentran pacientes con marcapasos, embarazadas, pacientes con prótesis metálicas o dispositivos intrauterinos. Un inconveniente importante a tener en cuenta es su precio, ya que no está financiado, y su eficacia no es del 100%.

Toxina botulínica: Las inyecciones de toxina botulínica se utilizan para el tratamiento de la hiperhidrosis localizada. Se utiliza principalmente en la hiperhidrosis axilar ya que en la palmar es muy dolorosa (aunque para disminuir el dolor están apareciendo nuevas técnicas de administración). Su eficacia dura entre 3 y 9 meses. La complicación más frecuente es el desarrollo de resistencia al tratamiento por aparición de anticuerpos anti toxina botulínica. Otras complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en zonas de punción y daño en músculos de la mano.

Simpatectomía torácica endoscópica bilateral: Se realiza la sección de los ganglios simpáticos T2 y T3 (axilar), T4 (palmar) o T1 (facial). Se realiza bajo anestesia general. Los resultados son inmediatos y duraderos. Como inconveniente, la complicación más frecuente es la sudoración compensatoria en otras regiones corporales, que puede desaparecer espontáneamente o persistir indefinidamente.

BIBLIOGRAFÍA

• www.dermapixel.com. Entrada: Hiperhidrosis palmar: que no “te la sude” (14/11/2012) 
• Expósito I, Servicio de Atención Primaria de Culleredo. Guía clínica Fisterra. Hiperhidrosis. España. Elsevier. 2016. https://www.fisterra.com/m/guias-clinicas/hiperhidrosis (último acceso 12/12/2018) 
• González D, Pérez N. Actualización en hiperhidrosis focal primaria. Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(6):173-180

by Ferran Enguix Chover, R1 MFyC Almazora. Noviembre 2018

Paciente diabética con una lesión en el pie... ¡no todo es pie diabético!

Mujer de 66 años derivada al servicio de Dermatología por lesión tipo callosidad con tejido blanquecino concéntrico, en zona ventral de primer dedo de pie izquierdo, indolora, de evolución progresiva y refractaria a curas por parte de enfermería desde hace meses.

Como antecedentes médicos de la paciente destaca una diabetes mellitus avanzada con retinopatía diabética, tratada con Insulina, Dulaglutida y Metformina más canaglifocina en combinación; obesidad; hiperlipidemia mixta en tratamiento con rosuvastatina + ezetimiba en combinación e Icosapento/Doconexento; hipertensión e insuficiencia cardiaca en tratamiento con eplerenona y furosemida; síndrome de apnea obstructiva portadora de CPAP nocturna y artrosis.

A la exploración se observa lesión de bordes regulares y consistencia indurada, en la que se aprecia un halo eritematoso sobreelvado con un centro de contenido blanquecino, al rededor se objetiva un empastamiento de la zona, extendiéndose hasta la articulación metatarsofalangica del primer dedo.

Mientras realizamos la anamnesis a la paciente visualizamos otras lesiones blanquecinas en zona distal de varios dedos de la mano derecha, así como deformidad de las articulaciones interfalángicas. Comenta que estas lesiones son de meses de evolución, no supurativas y no dolorosas, por lo que no se lo había comentado al médico de atención primaria.

Decidimos tomar una biopsia de la lesión del dedo del pie, llamándonos la atención la ausencia de respuesta al dolor al inyectar el anestésico local. Se obtiene un material denso blanquecino, no purulento.

Ante los hallazgos objetivados se sospecha de gota tofacea crónica y se revisa la historia de la paciente sin encontrar diagnóstico establecido de hiperuricemia ni tratamiento por este motivo anteriormente. Sin embargo, revisando los análisis antiguos sí que se objetivan valores de ácido úrico mayores de 10 mgr/dL. En consecuencia, se decide solicitar un análisis sanguíneo, una Rx de ambas manos y pies y derivar al servicio de Reumatología.

La gota tofacea crónica es una fase avanzada del proceso de hiperuricemia. Esta es debida al aumento de urato sérico, por encima de su limite de solubilidad en suero entre 6 - 7 mgr/dL. El ácido úrico es el producto final de la degradación de las purinas, y se eleva cuando tiene lugar un aumento de la síntesis de ácido úrico, o una disminución de la excreción del mismo. Esto puede ser debido a defectos enzimáticos, aumento del catabolismo de las purinas, insuficiencia renal o a la toma de diversos fármacos como los diuréticos.

Generalmente en la hiperuricemia pueden diferenciarse varias fases: 

1. Un aumento de ácido úrico únicamente objetivado en análisis sanguíneos, y que por tanto no necesita tratamiento médico, pero sí cambios dietéticos
2. La artritis gotosa aguda, que suele ser una inflamación monoarticular muy dolorosa, frecuentemente en la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie
3. La gota intercrítica, que es el periodo de remisión entre un ataque de gota y otro
4. La artritis gotosa crónica, que como hemos comentado es la fase más avanzada, en la que ya se pueden ver afectadas grandes articulaciones, con depósitos de cristales en cartílago, membrana sinovial, tendones y partes blandas, es debida a un diagnóstico tardío o tratamientos incorrectos de la enfermedad. En este punto de la patología cabe destacar, que los pacientes más graves, a veces tienen ataques de gota más leves y menos frecuentes que los sujetos sin tofos. Si a esto le sumamos que nuestra paciente padecía una diabetes avanzada y por ello, probablemente una neuropatía diabética, se explica el hecho de que no hubiera sufrido dolor en ningún ataque de gota previo a esta fase. 

Por otro lado, hay que saber que en cualquiera de estas fases puede darse afectación renal, en forma de nefropatía aguda por ácido úrico, nefrolitiasis o nefropatía gotosa.

En cuanto a los tratamientos que se emplean en la hiperuricemia, cabe diferenciar los que empleamos en el momento agudo o bien de mantenimiento. En primer lugar durante el ataque de gota se emplean distintos antiinflamatorios, ya que es una entidad muy dolorosa. Podemos usar la colchicina, AINES como la indometacina, o glucorticoides. En segundo lugar los tratamientos destinados a disminuir el nivel de ácido úrico, y por lo tanto los que están indicados de manera crónica, serían los uricosuricos, como el probenecid, y los antihiperuricemícos, como el alopurinol, este último sería el recomendado en la fase avanzada en la que se encontraba nuestra paciente.

El caso presentado es un buen ejemplo de cómo los hallazgos dermatológicos pueden ser fundamentales para revelar la existencia de una enfermedad sistémica insospechada.

Bibliografía:
- Gonzalez Fermoso M, Louro González A, et al. Artritis gotosa e hiperuricemia. Fisterra, Guia Clínica Reumatología [Internet]. Fecha de última revisión 24/04/2013. Disponible: https://www-fisterra-com.sangva.a17.csinet.es/guias-clinicas/artritis-gotosa-hiperuricemia

- Hui M, Carr A, et al. British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology (Oxford). 2017 May 26. PubMed PMID: 28549177.

by Marina Atienza Capuz, MIR MFyC C.S. Pintor Sorolla. Octubre 2018