Las 5 P's

Varón de 35 años con antecedentes de dislipemia y abuso de tabaco (11 años/paquete) en tratamiento con atorvastatina 10mg/d desde hace más de 2 años. Acude a consultas externas de Dermatología por aparición, desde hace un mes y medio, de lesiones en región pretibial y antebrazos de forma bilateral que asocian prurito.

Su médico de Atención Primaria le ha recetado clobetasol 0,05% en crema para aplicarse en las lesiones, con lo que el paciente ha mejorado levemente de la sintomatología.

A la exploración, el paciente presenta pápulas y placas eritematosas bien delimitadas, algunas con tinte purpúrico, levemente descamativas y pruriginosas. En la desmatoscopia se observan estrías de Wickham como las que podemos observar en la siguiente imagen. 

Imagen tomada de Dermatol Practical and Conceptual.

Se exploró todo el tegumento del paciente encontrando lesiones en antebrazos, muñecas, región pretibial y aquílea de forma bilateral. Además, se observó una placa eritematosa atrófica de borde blanquecino a nivel del segundo molar de la arcada superior derecha.

Las lesiones que acabamos de describir y que podemos observar a continuación son características de LIQUEN PLANO cutáneo y oral.

El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria idiopática que afecta a menos del 1% de la población, de predominio en mujeres (2:1) entre los 30-60 años de edad. Puede afectar a piel, anejos y mucosas. Las lesiones aparecen, como en el caso de nuestro paciente, en muñecas, antebrazos, tercio distal de los MMII pero además pueden aparecer también en región presacra y genital.

Las lesiones se caracterizan por presentar las 5 P’s: pápulas purpúricas, poligonales, pruriginosas y planas. Clínicamente generan prurito, pueden desarrollar pigmentación postinflamatoria y fenómeno de Koebner.

El diagnóstico es clínico y anatomopatológico. El tratamiento es el que podemos observar en la tabla inferior. Y el pronóstico es impredecible, tal y como ocurre en la mayoría de las enfermedades autoinmunes; cursando a brotes.

Tabla de elaboración propia

A modo de conclusión y en cuanto a nuestro paciente se refiere, se programó la realización de una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico, se continuó con el corticoide tópico y se pautó una tanda de corticoides sistémicos, con seguimiento cercano por parte del servicio de Dermatología y por su médico de Atención Primaria.

by Elena Mª Carrasco Ibáñez. R1 Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Rafalafena. Diciembre 2017

Melanoma: 8 de cada 100.000

Paciente de 71 años de edad que acude a su médico de atención primaria refiriendo que desde hace dos años presenta una “peca” en la espalda que últimamente ha crecido, habiendo sangrado sin haberse él rascado.

A la exploración el médico objetiva una lesión de 3x1 cm en región lumbar baja izquierda, de base eritematosa y con áreas de pigmento negruzco sobreelevadas y descamativas. No dispone de dermatoscopio, pero dado que sospecha que se puede tratar de un melanoma, decide derivar al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido de alteraciones cutáneas. A su llegada a CCEE de dermatología el paciente presenta la siguiente lesión:

Se observa una placa pigmentada de diferentes tonalidades (rosa, marrón claro, marrón oscuro y negro) en región lumbar izquierda , de 27x18mm, con ulceración lateral y sobreelevación central.

A la dermatoscopia se observa asimetría en colores y estructuras, con vasos tortuosos, costra hemorrágica sin sangrado activo y glóbulos y manchas de pigmento de distribución irregular.

La lesión es sugestiva de melanoma, por lo que se procede a extirparla una semana después. El estudio histopatológico confirma que se trata de un melanoma de extensión superficial con un índice de Breslow de 1,05mm, ulcerado. Estadío pT2 B (1.01-2mm de espesor con ulceración).

El melanoma es un tumor originado en los melanocitos. Su incidencia en España es de 8 casos cada 100.000 habitantes al año y es el principal tumor cutáneo responsable de muerte.

Se han relacionado como factores de riesgo: la presencia de múltiples nevus atípicos, los antecedentes familiares o personales de melanoma, las quemaduras solares antes de los 18 años y la exposición solar (sobre todo la exposición intensa intermitente).
El melanoma tiene un pronóstico excelente en fases iniciales, pero pobre en fases avanzadas. Por ello, es fundamental su diagnóstico precoz. En este diagnóstico precoz el papel del Médico de Atención Primaria es fundamental. Ante el hallazgo de un lesión sugerente de melanoma debe derivarse al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido Oncológico, recientemente introducido en nuestro Departamento.

Existen unas reglas que ayudan ayudan a sospechar melanoma ante una lesión pigmentada:

Regla del ABCDE 

A: Asimetría. Lesión pigmentada que no puede dividirse en 4 trozos más o menos equivalentes.

B: Bordes irregulares.

C: Colores múltiples (marrón claro, marrón oscuro, negro, rojo y/o azul). Especialmente si estos se distribuyen de forma asimétrica (A).

D: Diámetro >6mm.

E: Evolución/cambios evolutivos. Lesión melanocítica, congénita o adquirida, que experimenta cambios rápidos en su aspecto. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Regla del PATITO FEO 

Lesión melanocítica adquirida que destaca por mostrar características distintas al resto de nevus que presenta el paciente. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Para valorar correctamente este signo hay que explorar al menos el tronco desnudo del paciente para hacerse una idea de cómo son sus lunares y comprobar que la lesión en cuestión destaca por ser distinta a las demás.

by Fernando Royo de Barrio. R1 Medicina de Familia y Atención Comunitaria del Centro de Salud de Almazora. Diciembre 2017.

Placa rosada en paciente con psoriasis...

Paciente varón de 45 años con antecedentes de psoriasis en cuero cabelludo, dislipemia e hipertensión arterial acude a nuestra consulta por presentar una única placa rosada de 20x15mm, circunscrita, de borde perlado, con descamación y pequeñas costras superficiales. Localizada en región lumbar derecha:

El paciente comenta que le produce prurito. Ha sido tratado con corticoides tópicos sin mejoría de la lesión, descartándose en su mayor parte los diagnósticos de psoriasis o eccema.

Al dermatoscopio se aprecian telangiectasias ramificadas bien enfocadas así como múltiples erosiones:

Esta imagen dermatoscópica es altamente sugestiva de CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia.

Por lo que respecta al tratamiento, al ser del subtipo histológico superficial, y teniendo en cuenta su localización, se puede optar por un tratamiento tópico con Imiquimod al 5% en crema. Se debe informar al paciente de que con este fármaco es habitual el desarrollo de reacciones cutáneas locales (picor, enrojecimiento, irritación, sensación de calor, inflamación e incluso formación de costras) por la estimulación de la respuesta inmunitaria local. En algunos casos puede incluso aparecer un síndrome pseudogripal.

Además existe una relación entre la intensidad de las reacción local y la respuesta al tratamiento. Si las molestias del paciente o la gravedad de la reacción cutánea local así lo exigen, puede hacerse un periodo de descanso de varios días. El tratamiento con la crema de imiquimod podrá reanudarse una vez que la reacción cutánea haya disminuido.

Los resultados clínicos de la terapia se pueden evaluar tras la regeneración de la piel tratada, aproximadamente 12 semanas después del final del tratamiento.

El seguimiento posterior depende de los factores de riesgo de recidiva el tumor. En nuestro caso tanto la localización como el tipo histológico son considerados de bajo riesgo. En cualquier caso el paciente ha de ser consciente de la importancia de la protección ante la exposición solar y de la autovigilancia de la cicatriz y el resto de la piel.

by Sandra Songel Parra. R1 MFyC Benicàssim. Noviembre 2017

Un liquen (no tan) simple crónico...

Varón de 55 años que era remitido al Servicio de Dermatología por presentar fibromas blandos en axila derecha. Tras explicarle que se trataba de patología banal que no requería tratamiento, quiso aprovechar la visita para consultarnos por otro problema que no le había comentado a su médico ("ya que estoy aquí...").

Refería presentar prurito persistente en cara anterior de muslo izquierdo de larga evolución (años). A la exploración física, se observaba una placa de piel liquenificada consistente con un liquen simple crónico, que el paciente reconocía rascarse habitualmente ya que ello le resultaba placentero:

El liquen simple crónico es un trastorno cutáneo que aparece como consecuencia de un prurito crónico localizado, que ocasiona rascado o frotamiento persistente en un área circunscrita. Esto a su vez provoca un engrosamiento cutáneo (liquenificación) y esta piel alterada pica todavía más, estableciéndose un círculo vicioso picor-rascado-picor. Se conoce también como neurodermitis, término que señala el componente psicógeno que con frecuencia presenta este proceso. A la exploración se observa engrosamiento brillante de la piel con pliegues cutáneos marcados. El prurito es muy intenso y es el síntoma predominante en el paciente, que presenta paroxismos de picor que le inducen a un rascado enérgico.

Sin embargo en nuestro caso existía un dato atípico: la localización. Las áreas más frecuentemente afectadas por esta patología son las siguientes:

• Porción distal y lateral de las piernas. Tobillos.
• Área anogenital: escroto, vulva, área anal y pubis
• Muñecas, cara extensora de antebrazos
• Nuca
• Retroauricular

Puesto que nuestro paciente no presentaba la lesión en una localización típica, pensamos que había que indagar un poco más. Nos comentó que tenía otra lesión similar en el abdomen pero más pequeña y que no le picaba tanto como esta. A la exploración pudimos objetivarla, a nivel infraumbilical/suprapúbico:
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Esta localización es muy típica de la dermatitis alérgica de contacto a níquel, ya que es zona de contacto con la hebilla de los cinturones y con la porción interna de los botones metálicos que tienen muchos pantalones. 

Ante la sospecha diagnóstica, realizamos unas pruebas epicutáneas que confirmaron alergia al Níquel (++).

Mediante una anamnesis dirigida descubrimos que el paciente tenía por costumbre llevar sus (numerosas) llaves todo el día en el bolsillo izquierdo del pantalón (y que solía usar correa con hebilla metálica).

Así pues, el supuesto liquen simple crónico era en realidad un eczema crónico liquenificado por alergia de contacto al níquel. 

Se le informó de la patología, las medidas de evitación adecuadas y se pautó tratamiento corticoideo tópico para resolver las lesiones activas.

by Alberto Herranz Yague. R1 Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2017