Caso clínico
Varón de 61 años, que acude a consulta de dermatología para revisión tras exéresis de carcinoma basocelular. Durante la entrevista clínica, el paciente refiere que en los últimos 6 meses, sufre brotes de lesiones ampollosas que curan dejando cicatriz. Las lesiones aparecen de forma predominante en el dorso de las manos y de forma aislada en los tobillos.Exploración física
En la exploración física, vemos que el paciente presenta cicatrices y zonas ulceradas sin observar nuevas ampollas. Asocia hipertricosis malar.
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Como antecedente quirúrgico de interés, se trata de un paciente esplenectomizado a raíz de un accidente hace muchos años. No refiere antecedentes familiares de interés.
Evolución del caso
La principal sospecha diagnóstica es de porfiria cutánea tarda vs pseudoporfiria.
Pruebas complementarias solicitadas
Para esclarecer la etiología de las lesiones, se solicita analítica con hemograma, bioquímica, anticuerpos antiepidérmicos y antitransglutaminasa, perfil férrico y porfirinas en orina.
Resultados de las pruebas solicitadas
En los resultados de las pruebas solicitadas, destaca:
Porfirinas en orina de 24 horas elevadas con 1592,5 µg/DIA (referencia 0,0-220)
Uroporfirinas en orina de 24 horas elevadas con un valor de 731,3 µg/DIA (referencia 0,0-60,0)
Ferritina con valor de 645 ng/mL (referencia 20-300)
Hierro con valor de 210 µg/dL (referencia 50-150 µg/dL)
Enzimas hepáticas ligeramente elevadas
Serología: POSITIVO para virus de la hepatitis C, con carga viral de 719.863 UI/mL
Ante los hallazgos, el paciente es derivado al servicio de Medicina digestiva para manejo de la infección por VHC solicitando estudio genético HFE para descartar hemocromatosis asociada.
Valoración por el servicio de Medicina Digestiva
En la consulta de Medicina digestiva se realiza al paciente una elastografía hepática (Fibroscan®) y una ecografía abdominal, donde se diagnostica de cirrosis hepática sin signos de hipertensión portal.
Inician tratamiento con EPCLUSA® (sofosbuvir) y se solicita nueva analítica pos-tratamiento (incluyendo transaminasas) para control evolutivo.
También se realiza analítica sanguínea con marcador AFP, cuyo resultado se encontraba dentro del rango de la normalidad.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos, donde existen defectos enzimáticos de la vía metabólica del grupo hemo que afectan a su biosíntesis, causando la acumulación de metabolitos intermedios (porfirinas) que absorben energía lumínica provocando fotosensibilización.
Estas alteraciones pueden ser hereditarias o adquiridas y se clasifican en función del órgano más afectado.
Clasificación de las porfirias
Imagen de "Porfirias poco frecuentes: Casos detectados en la población argentina. 2006; 87. 248-263"
Clínicamente se dividen en:
- Clínica exclusivamente cutánea.
- Clínica casi exclusivamente sistémica y que cursa con brotes de crisis porfíricas.
- Mixtas.
Porfiria cutánea tarda (PCT)
La PCT es la porfiria cutánea más frecuente. Suele manifestarse en la edad adulta y puede ser de herencia autosómica dominante o adquirida. Según su fisiopatología las podemos clasificar en 3 formas:
- Tipo I o esporádica: Es la más frecuente, atribuyendo el 80% de los casos, por inactivación de la enzima UPD selectivamente en la célula hepática.
- Tipo II o clásica. Es una forma familiar de herencia autosómica dominante. Son el 20% de los casos.
- Tipo III. Es muy rara.
En el caso de la PCT familiar, existe una baja penetrancia clínica por lo que no siempre encontramos antecedentes familiares. En este caso, la manifestación de la enfermedad ocurre a una edad más temprana; y hombres y mujeres se ven afectados por igual.
La mayoría de los casos de PCT corresponden a la forma adquirida y se suele asociar a hepatopatía (infección por virus hepatitis C) siendo más frecuente en hombres. Podemos encontrar una elevación de las enzimas hepáticas y frecuentemente, una sobrecarga hepática de hierro, con un aumento de la saturación de transferrina y de la ferritina.
Su mecanismo patogénico es producido por un déficit de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa. Su inhibición a nivel hepático, produce la liberación de porfirinas en el plasma lo que ocasiona su acumulación en la dermis. Ésta acumulación reacciona con la luz solar visible (no la ultravioleta), produciendo la aparición de los síntomas en la piel (fragilidad y formación de ampollas) donde la epidermis se separa de la lámina basal dañada.
Es una enfermedad prevalente en España, tratándose muy probablemente de una enfermedad infradiagnosticada. De ahí radica la importancia de conocer sus manifestaciones clínicas.
Clínicamente, las lesiones cutáneas ampollosas aparecen en áreas expuestas a traumatismos repetidos y al sol, como son el dorso de las manos, brazos, pies y cara.
En ocasiones, cuando valoramos al paciente, las lesiones ampollosas han desaparecido (como ocurre en el caso descrito anteriormente), pero el paciente refiere una mayor fragilidad cutánea. Los traumatismos menores que ocurren en la vida diaria, provocan erosiones y ampollas en la piel que pueden infectarse y formar costras y cicatrices.
Otras manifestaciones cutáneas que podemos encontrar son los quistes de millium (típicamente en el dorso de los dedos), hipopigmentación o hiperpigmentación.
Debido a su fotosensibilidad, los pacientes suelen presentar un empeoramiento de la sintomatología en los meses de primavera y verano.
Frecuentemente encontramos un aumento del vello facial en la zona malar (hipertricosis malar) y existe una alta asociación con la infección por el virus de la hepatitis C y/o hemocromatosis.
El principal agente inductor de las lesiones es el alcohol etílico, aunque otras sustancias químicas, como el hexaclorobenzeno, fenoles clorados, herbicidas con ácido 2,4 dicloro y triclorofenoxiacético, algunos fármacos, como los tratamientos hormonales, barbitúricos, analgésicos, anticonvulsivantes, antibióticos, hierro, etc, también pueden desencadenar la sintomatología.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial a plantear es entre las diferentes porfirias que tienen manifestaciones cutáneas.
La porfiria eritropoyética suele ser una enfermedad de mayor gravedad y cuya presentación clínica se da en la infancia. En la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria encontramos afectación neurovisceral.
Otras causas que debemos descartar son las reacciones medicamentosas o que el paciente esté hemodializado; en estos casos, estaríamos ante una pseudoporfiria.
El penfigoide ampolloso y los pénfigos y la dermatitis herpetiforme también deben ser diagnósticos a tener en cuenta.
Diagnóstico
En la PCT el diagnóstico se realiza mediante la determinación de porfirinas en sangre, orina y heces donde encontramos un aumento de su excreción cuando la enfermedad está activa.
También se debe solicitar las determinaciones de hemoglobina, hierro, ferritina, hemograma, transaminasas y serologías para el virus de la hepatitis C y VIH por ser un factor de riesgo asociado.
En algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia cutánea con estudio de inmunofluorescencia directa y en otros, solicitar un estudio genético para descartar hemocromatosis hereditaria.
En la interpretación del patrón de excreción de porfirinas, se debe observar un aumento de uroporfirinas en orina y un aumento de isocoproporfirina en heces.
Tratamiento
La primera medida a tomar es la de evitar los factores desencadenantes, especialmente el alcohol y la exposición solar. En las mujeres en edad fértil, evitar el uso de anticonceptivos.
También podemos pautar antibióticos tópicos para evitar las sobreinfecciones bacterianas de las lesiones en la piel.
Otras opciones de tratamiento son flebotomías periódicas para aquellos pacientes con hemocromatosis y sobrecarga de hierro asociada, hasta alcanzar niveles óptimos de hierro sin llegar a anemizar al paciente. En el caso de los pacientes que no presenten sobrecarga de hierro se puede intentar un tratamiento con antipalúdicos a dosis muy bajas (cloroquina 100-200 mg/semana) hasta conseguir la normalización de la excreción de porfirina en orina.
En los casos asociados a hepatitis C (que son la mayoría), se procederá al tratamiento de ésta
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