Caso clínico:
Mujer de 57 años, trabajadora de la limpieza, sin antecedentes personales ni familiares de interés. No animales domésticos ni viajes recientes. Acude a consulta de atención primaria por presentar a nivel palmar, extendiéndose con borde figurado hacia porción lateral y medial de ambas manos, lesiones papulares eritemato-descamativas, pústulas y pequeñas manchas eritemato-parduzcas. No afectación plantar. No pruriginosas ni dolorosas. Desencadenante sociolaboral e higienicodietético no claro (no cambio de productos químicos recientes, ropa o relaciones sexuales de riesgo). . Ante la duda diagnóstica, se decide obtener cultivo de las pústulas y escamas.
Tratamiento y evolución del caso:
A la espera del resultado del cultivo, a priori se sospecha de psoriasis pustulosa, por lo que se pauta de forma empírica un corticoide tópico de potencia muy alta (ej. clobetasol 0,05% en crema). No obstante, dado que también presenta una alta sospecha de una infección fúngica (tiña) se añade antifúngico oral (ej. terbinafina 250 mg).
Inesperadamente, la paciente viene a consulta, tras 3 días del inicio de la toma de terbinafina (250 mg 1c/24h) aqueja la aparición de un cuadro de lesiones maculopapulares muy pruriginosas, distribuidas de forma generalizada, inicialmente en extremidades y posteriormente en abdomen (toxicodermia vs urticaria) por lo que se suspende terbinafina y se pauta provisionalmente un antifúngico tópico (clotrimazol 1%) a la espera del resultado del cultivo.
Con el tratamiento tópico, las lesiones mejoran de forma parcial pero sin alcanzar la remisión del cuadro. Una vez obtenido el resultado microbiológico positivo para: Trichophyton mentagrophytes, se confirma el diagnóstico de tiña. Se suspende el clobetasol tópico y se mantiene el clotrimazol. Además, se añade de nuevo otro antifúngico oral: Itraconazol (100 mg 1c/12h) dada la supuesta “toxicodermia” que tuvo con la toma de terbinafina. Las lesiones mejoran satisfactoriamente con el tratamiento oral
*Nota informativa: posteriormente se confirmó, mediante estudio de alergias, la ausencia de hipersensibilidad a terbinafina.
Inesperadamente, la paciente viene a consulta, tras 3 días del inicio de la toma de terbinafina (250 mg 1c/24h) aqueja la aparición de un cuadro de lesiones maculopapulares muy pruriginosas, distribuidas de forma generalizada, inicialmente en extremidades y posteriormente en abdomen (toxicodermia vs urticaria) por lo que se suspende terbinafina y se pauta provisionalmente un antifúngico tópico (clotrimazol 1%) a la espera del resultado del cultivo.
Con el tratamiento tópico, las lesiones mejoran de forma parcial pero sin alcanzar la remisión del cuadro. Una vez obtenido el resultado microbiológico positivo para: Trichophyton mentagrophytes, se confirma el diagnóstico de tiña. Se suspende el clobetasol tópico y se mantiene el clotrimazol. Además, se añade de nuevo otro antifúngico oral: Itraconazol (100 mg 1c/12h) dada la supuesta “toxicodermia” que tuvo con la toma de terbinafina. Las lesiones mejoran satisfactoriamente con el tratamiento oral
*Nota informativa: posteriormente se confirmó, mediante estudio de alergias, la ausencia de hipersensibilidad a terbinafina.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
CLASIFICACIÓN:
Los dermatofitos son un grupo de hongos que tienen la capacidad de invadir los tejidos queratinizados como las uñas, el pelo y la capa córnea de la piel. Se clasifican en 3 géneros anamórficos:
Pruebas complementarias: Para el cultivo, la cantidad de material recogido debe ser suficiente. Todas las lesiones descamativas deben rasparse y es aconsejable obtener una muestra de calidad. Deben evitarse pérdidas durante el trasvase desde placas estériles de recogida a placas de cultivo, por lo que se deja caer el material raspado directamente. En las lesiones purulentas también debe aprovecharse el material exudativo para su siembra y observación microscópica.
Diagnóstico diferencial:
Psoriasis pustulosa: la psoriasis es una enfermedad eritematodescamativa crónica cuya lesión típica es una placa eritematosa cubierta de escamas blancas nacaradas y bordes delimitados. Cursa a brotes. La psoriasis pustulosa es una variante que presenta pústulas estériles sobre placas de psoriasis. Su diagnóstico es clínico sin necesidad de realizar biopsia. En el presente caso se podría haber valorado como tratamiento empírico:
TRATAMIENTO:
La curación espontánea es muy improbable, por lo tanto, en la mayoría de los casos será necesario instaurar un tratamiento apropiado:
Tratamiento tópico: consiste es útil en los casos de lesiones limitadas, superficiales y situaciones como embarazo, lactancia o interacciones con otros fármacos orales. El tratamiento tópico se puede utilizar como apoyo del tratamiento oral y como profilaxis, una vez haya terminado éste, con el fin de evitar las recidivas. Los antifúngicos tópicos retrasan el crecimiento de los dermatofitos, que finalmente son eliminados con el recambio dérmico. Son bien tolerados en general, requieren una sola aplicación diaria y se consigue la curación en el 80% de los casos. Existe una gran variedad de opciones que se menciona en el apartado del “tratamiento específico”. Otras alternativas tópicas: ciclopiroxolamina, haloprogina, tolnaftato, ácido undecilénico, pomada de Whitfield, aceite esencial de Citrus bergamia, también llamado “aceite de bergamota”, tiene actividad frente a dermatofitos y levaduras patógenas, sobre todo especies del género Candida.
Tratamiento oral: es más efectivo que el tópico y se aplicará en los casos de lesiones extensas, hiperqueratósicas, zonas inflamatorias o con foliculitis, así como en los casos de tinea capitis. No disponemos de muchos antifúngicos por vía oral para el tratamiento de las dermatofitosis; además de algunos azoles, está la griseofulvina, la terbinafina y la nistatina. Prolongación del tratamiento según respuesta clínica.
BIBLIOGRAFÍA
CLASIFICACIÓN:
Los dermatofitos son un grupo de hongos que tienen la capacidad de invadir los tejidos queratinizados como las uñas, el pelo y la capa córnea de la piel. Se clasifican en 3 géneros anamórficos:
- Epidermophyton.
- Microsporum.
- Trichophyton: el más frecuente en la patología humana. Si nos centramos en el género Trichophyton, las especies más frecuentes son:
- T. rubrum, en nuestro medio, el agente etiológico más frecuentemente implicado.
- T. mentagrophytes y M. canis, los dos más frecuentes seguidos de T. rubrum.
- Tinea corporis/corporal/circinada/herpes circinado: afecta a la piel lampiña (excepto palmas, plantas e ingles). Es conocida como “herpes circinado”, forma clínica que se presenta como lesión única o múltiple, con bordes activos, eritematosos y el centro más claro y seco con signos de curación. El crecimiento y la curación son centrífugos. El granuloma de Majocchi es una invasión de los folículos pilosos por el hongo: pústulas o nódulos inflamados perifoliculares, común en mujeres que se afeitan las piernas.
- Tinea capitis/cuero cabelludo: afecta tanto la piel del cuero cabelludo como el pelo y la infección puede variar desde leve o subclínica con poco eritema hasta una reacción inflamatoria grave con formación de kerion.
- Inflamatoria o querion: tumoración inflamatoria circunscrita con áreas alopécicas extensas y múltiples lesiones pustulosas abscesificadas que drenan material purulento a través de los orificios foliculares (signo de la espumadera). Pueden presentar fiebre, malestar y linfadenopatías regionales.
- No inflamatoria: Placa alopécica bien definida, redondeada, con abundante descamación grisácea. Pelos de la placa grises y se quiebran justo por encima del cuero cabelludo.
- Tinea pedis/Tiña del pie: frecuente en personas que usan baños o piscinas comunitarias.
- Tinea barbae/de la barba: afecta al área de la barba y bigote, y puede ser un proceso leve y superficial o tener un componente inflamatorio con foliculitis, aparición de pústulas, etc.
- Tinea cruris/inguinal: es la infección de la región inguinal, áreas perianal y perineal y, ocasionalmente, la parte superior de los muslos. Las lesiones suelen ser bilaterales y asimétricas y se extienden distalmente desde la cara interna de los muslos. Papulovesículas eritematosas sobreelevadas y pruriginosas.
Pruebas complementarias: Para el cultivo, la cantidad de material recogido debe ser suficiente. Todas las lesiones descamativas deben rasparse y es aconsejable obtener una muestra de calidad. Deben evitarse pérdidas durante el trasvase desde placas estériles de recogida a placas de cultivo, por lo que se deja caer el material raspado directamente. En las lesiones purulentas también debe aprovecharse el material exudativo para su siembra y observación microscópica.
Diagnóstico diferencial:
Psoriasis pustulosa: la psoriasis es una enfermedad eritematodescamativa crónica cuya lesión típica es una placa eritematosa cubierta de escamas blancas nacaradas y bordes delimitados. Cursa a brotes. La psoriasis pustulosa es una variante que presenta pústulas estériles sobre placas de psoriasis. Su diagnóstico es clínico sin necesidad de realizar biopsia. En el presente caso se podría haber valorado como tratamiento empírico:
- PUVA tópico.
- Corticoide tópico: clobetasol 0,05% crema.
TRATAMIENTO:
La curación espontánea es muy improbable, por lo tanto, en la mayoría de los casos será necesario instaurar un tratamiento apropiado:
Tratamiento tópico: consiste es útil en los casos de lesiones limitadas, superficiales y situaciones como embarazo, lactancia o interacciones con otros fármacos orales. El tratamiento tópico se puede utilizar como apoyo del tratamiento oral y como profilaxis, una vez haya terminado éste, con el fin de evitar las recidivas. Los antifúngicos tópicos retrasan el crecimiento de los dermatofitos, que finalmente son eliminados con el recambio dérmico. Son bien tolerados en general, requieren una sola aplicación diaria y se consigue la curación en el 80% de los casos. Existe una gran variedad de opciones que se menciona en el apartado del “tratamiento específico”. Otras alternativas tópicas: ciclopiroxolamina, haloprogina, tolnaftato, ácido undecilénico, pomada de Whitfield, aceite esencial de Citrus bergamia, también llamado “aceite de bergamota”, tiene actividad frente a dermatofitos y levaduras patógenas, sobre todo especies del género Candida.
Tratamiento oral: es más efectivo que el tópico y se aplicará en los casos de lesiones extensas, hiperqueratósicas, zonas inflamatorias o con foliculitis, así como en los casos de tinea capitis. No disponemos de muchos antifúngicos por vía oral para el tratamiento de las dermatofitosis; además de algunos azoles, está la griseofulvina, la terbinafina y la nistatina. Prolongación del tratamiento según respuesta clínica.
BIBLIOGRAFÍA
- Mensa, J. Soriano, A. López-Suñé, E. Llinares,P. Barberán, J. Zboromyrska, Y. Guia MENSA 2022. Guía de Terapéutica Antimicrobina 2022.
- Adam O Goldstein, MD, MPH Beth G Goldstein, MD. Dermatophyte (tinea) infections. Uptodate. This topic last updated: May 27, 2021. Disponible en:
- https://www-uptodate-com.sangva.a17.csinet.es/contents/dermatophyte-tinea-infections?search=ti%C3%B1a%20barbis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H68628872.
- Molina de Diego, A. Aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las dermatofitosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):33-39.
- Vañó S, Jaén P. Recopilación dermatología. Servicio de dermatología, hospital Universitario Ramón y Cajal. 28042 Madrid. ISBN: 978-84-617-5864-7. FAES farma. 2016.
- M. Pereiro Ferreirós Jr. F.J. García-Martínez, J. Alonso-González. Actualización en el tratamiento de las micosis cutáneas. Ann Dermatol Venereol. Vol. 103. Núm. 9. (2012), pp. 778-783.
By Cristina Sánchez Cerezuela: R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Almazora
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