Onicomicosis: revisión

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By Sheyla Collado Martínez, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Gran Vía. Abril 2022

Leishmaniasis en paciente con anti-TNF, a propósito de un caso

Paciente mujer de 41 años con psoriasis severa desde 2016 y artritis psoriásica en seguimiento por Reumatología, que acude a revisión. En tratamiento con Metotrexate y Cimzia (Certolizumab) por ineficacia de tratamiento tópico y artritis psoriásica con mal control.

La paciente refiere aparición de 4 lesiones en brazo derecho de 1 mes y medio de evolución de características pruriginosas en un inicio. Ha tratado de realizar tratamiento tópico con corticoides potentes, sin mejoría de las mismas.

Exploración física
Se visualizan 4 nódulos de características inflamatorias, indurados y con costra central pequeña a nivel de brazo derecho, 2 de ellos alineados. A la palpación no dolorosas. Asimismo, placa eritematosa ulcerada muy infiltrada, en codo derecho.

Dadas las características de las lesiones y el estado de inmunosupresión de la paciente se sospecha de Leishmaniasis cutánea. La paciente vive en zona de montaña y tiene animales en casa. Se suspende tratamiento antimodulador hasta diagnóstico de certeza.

Pruebas complementarias
Analítica con serología para Leishmania: POSITIVO
Doble biopsia con punch 4mm de uno de los nódulos: POSITIVO para LEISHMANIASIS.
PCR Leishmania: POSITIVO.

Tratamiento
Se realiza IC a Infecciosas para decidir tratamiento óptimo. Dada la medicación de base y la extensión es candidata a tratamiento sistémico y se desestima tratamiento local con antimoniales pentavalentes intralesionales.

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LEISHMANIASIS
La leishmaniasis constituye un grupo enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania, endémica en España. Los casos adquiridos en nuestro país se deben a Leishmania infantum, pero puede haber otros causados por otras especies en viajeros o inmigrantes. El mecanismo de transmisión más habitual es por picadura la mosca de arena o flebotomo, y excepcionalmente por vía sexual, transfusional, transplacentaria, inoculación accidental en el laboratorio o contacto directo (lesión -lesión).

 Las especies de Leishmania del Viejo Mundo producen lesiones cutáneas benignas y autolimitadas, mientras que las del Nuevo Mundo pueden causar lesiones graves, incluyendo la afectación mucosas.

En cuanto a la epidemiología en España de esta patología entre 2005 y 2017 la media rondaba los 141 casos/año, con una tendencia ascendente desde 2012. La comunidades autónomas con el mayor registro de casos (89,9%) fueron: Comunidad Valenciana, Comunidad de Madrid, Cataluña, Baleares y Andalucía.


Manifestaciones clínicas
La enfermedad tiene varias formas clínicas: leishmaniasis cutánea localizada, leishmaniasis cutánea difusa, leishmaniasis mucocutánea y leishmaniasis visceral.

Tras la picadura del insecto, al cabo de 1 a 4 semanas, aparece una lesión cutánea en cara, cuello, brazos y/o piernas, como lugares más frecuentes. Constituyen pápulas que aumenta de tamaño, ulcerándose en el centro y muchas veces desarrollando un borde elevado hiperpigmentado. Posteriormente se forma una costra que se pueda desprender dejando una úlcera crateriforme, plana y granulomatosa, que es indoloras y no causa síntomas sistémicos, al menos que experimenten infección secundaria. Normalmente cicatrizan de forma espontánea a lo largo de varios meses. Dependiendo de la especie de leishmania, se diferencian varios tipos de lesión ulcerosa (p.e. el famoso Botón de Oriente generado por las leishmaniasis tropicales) y complicaciones.

La leishmaniasis mucocutánea está producida por L. Braziliensis. La mayoría de los pacientes presentan juntamente con lesiones nasofaríngeas cicatrices típicas de primo infección cutánea. Las lesiones granulomatosas que se producen en faringe y boca (habitualmente metástasis de las lesiones nasales) y la destrucción del cartílago nasal origina el aspecto de (Nariz de Tapir), uno de los signos más característicos de esta enfermedad. El cuadro clínico puede llegar a producir importantes mutilaciones a varios niveles.

La leishmaniasis visceral (o Kala-zar), se manifiesta con fiebre, escalofríos, diaforesis, debilidad, pérdida de peso, diarrea, hepatoesplenomegalia y es común la linfadenopatía generalizada. Después de la instalación de la patología, la piel puede sufrir descamación y oscurecimiento especialmente en piernas, pies y brazos adquiriendo un color gris terroso detectable (motivo de su nombre original Kala-zar o Fiebre Negra). Al cabo de los meses, aparecen alteraciones hematológicas e inmunológicas con marcada hipergammaglobulinemia.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de esta patología se llevan a cabo raspados, aspiraciones y biopsias para la realización de examen microscópico, histopatológico y cultivo. También pueden aplicarse técnicas de PCR para todas las formas clínicas de la enfermedad.

Para la identificación de las formas cutánea y mucocutáneas se pueden realizar la prueba cutánea de Montenegro.

Por su parte, para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral sería apropiado el uso de detección de anticuerpos (IFI, ELISA, rK39, electroinmunotransferencia, por ensayo de aglutinación directa).

Tratamiento

Bibliografía

1. Roatt BM, de Oliveira Cardoso JM, De Brito RCF, Coura-Vital W, de Oliveira Aguiar-Soares RD, Reis AB. Recent advances and new strategies on leishmaniasis treatment. Appl Microbiol Biotechnol. 2020;104(21):8965–77.
2. Fernández Martínez B, Gómez Barroso D, Cano Portero R. LA LEISHMANIASIS EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS NOTIFICADOS A LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DESDE 2005 A 2017 Y RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE 2014 A 2017. BOLETÍN epidemiológico Sem. 2019;27(na.2):15–31.
3. Cookson MD, Stirk PMR. Leishmaniasis. Manifestaciones clínicas y tratamiento. 2019;10.
4. Montalvo A, Fraga J, Monzote L, García M, Fonseca L. Diagnóstico de la leishmaniasis: de la observación microscópica del parásito a la detección del ADN. Rev Cubana Med Trop. 2012;64(2):108–31.
5. Abadías-Granado I, Diago A, Cerro PA, Palma-Ruiz AM, Gilaberte Y. Cutaneous and Mucocutaneous Leishmaniasis. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2021;112(7):601–18. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.02.00

By Vanessa Ravelo Pérez, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria. Abril 2022

Lupus cutáneo

El lupus afecta a diferentes personas de diferentes maneras. La mayoría de las personas con lupus tienen problemas en la piel. Algunas veces el lupus afecta solo la piel y otras afectan también otras partes del cuerpo. 

Los problemas en la piel que solo se presentan en las personas que tienen lupus se conocen como lupus cutáneo. Hay 3 tipos principales:

1. Lupus cutáneo crónico (también conocido como lupus discoide) que causa lesiones redondas en forma de disco, generalmente en la cara y en el cuero cabelludo. Las lesiones pueden causar cicatrices o cambios persistentes en el color de la piel. El tratamiento médico consiste en la aplicación de cremas de corticoides y, ocasionalmente, la toma de antipalúdicos (hidroxicloroquina o cloroquina).
2. Lupus cutáneo subagudo que causa una erupción cutánea eritematoescamosa o lesiones anulares eritematosas. Por lo general, ocurre en la piel que está expuesta a la luz solar, como el cuello y los brazos. El Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) es un subtipo de lupus eritematoso (LE) definido por características clínicas, serológicas e inmunogenéticas propias. Se caracteriza clínicamente por fotosensibilidad y serológicamente por la presencia del anticuerpo anti Ro. El tratamiento del LECS se basa en la fotoprotección estricta y el uso de antipalúdicos como primera línea de tratamiento sistémico. Estos fármacos pueden permitir controlar la enfermedad hasta en un 75% de los paciente. Sin embargo, el 25% restante requerirá otro tipo de terapia sistémica inmunomoduladora o inmunosupresora con eficacia variable
3. Lupus cutáneo agudo: las lesiones del lupus cutáneo agudo se producen cuando el lupus eritematoso sistémico está activo. La forma clásica se caracteriza por una erupción en las mejillas que se parece a una quemadura solar. La erupción se extiende sobre el puente de la nariz y adquiere una forma parecida a las “alas de una mariposa”. Sin embargo, dicha erupción puede aparecer en todo el cuerpo. Las lesiones eritematosas se presentan sobre las áreas de piel que están más expuestas al sol. 

Bibliografía:

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12170873/
• https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lupus-eritematoso-sistemico/
• https://fundacionpielsana.es/mi-enfermedad/Lupus-eritematoso-cutaneo#:~:text=El%20lupus%20eritematoso%20cut%C3%A1neo%20es,se%20ataca%20es%20la%20piel.

By Elisa Sánchez Arenas, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Gran Vía. Abril 2022