Verruga plantar: a propósito de un caso

Mujer de 38 años que acude a consulta por presentar una lesión circular dolorosa en la planta del pie derecho, a nivel del talón, de unos dos meses de evolución, que ha ido aumentado de tamaño progresivamente.

A la exploración, en la planta del pie derecho, observamos una lesión papular de aspecto hiperqueratósico. Morfología circular y bordes bien definidos, con un diámetro aproximado de un centímetro. Dolorosa a la palpación.

                            

A la dermatoscopia se observa lesión hiperqueratósica con un punteado negruzco e interrupción de los pliegues plantares (dermatoglifos).

                                    

Se establece el diagnóstico de verruga plantar, realizando raspado de las lesiones con una hoja de bisturí y posterior crioterapia. Se programa nueva cita para repetir sesión de crioterapia.

¿Qué son las verrugas plantares?
Las verrugas plantares son lesiones, generalmente dolorosas, de crecimiento endofítico y superficie hiperqueratósica y aplanada. Cuando son muy numerosas pueden coalescer formando placas de mayor tamaño, que se conocen como verrugas en mosaico.
Su aparición está relacionada con la infección del virus del papiloma humano (VPH) tipo 1. El VPH constituye una familia de virus ADN, de los que se han identificado más de 100 genotipos, cada uno de los cuales se ha asociado con determinadas lesiones cutáneas y mucosas. Algunos de ellos tienen un importante potencial oncogénico.
La principal vía de transmisión del VPH es la inoculación directa del virus por contacto con superficies o lesiones infectivas. Existen algunos factores que determinan su infectividad, como el número de partículas víricas presentes en el foco de contagio, el nivel de exposición o el estado inmunitario del individuo expuesto. Para su prevención se recomienda la utilización de calcetines de plástico en piscinas públicas.

¿Cómo se diagnostican? Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico es clínico y no suele ofrecer dificultad. Son lesiones dolorosas de aspecto hiperqueratósico que aparecen en número variable en las plantas de los pies. Aunque la presión vertical puede resultar molesta, el dolor se desencadena principalmente con la presión horizontal o pellizcamiento. En su superficie se pueden observar puntos negruzcos (más visibles tras el raspado con bisturí), que corresponden a eritrocitos extravasados o capilares trombosados, que pueden llegar a sangrar. Como ya se ha dicho, a veces las lesiones se agrupan formando placas engrosadas que se denominan verrugas en mosaico.

Hay que realizar diagnóstico diferencial con el heloma (clavo o callosidad plantar), ya que a simple vista pueden llegar a confundirse. El heloma es una hiperqueratosis localizada, secundaria a la presión continua, que adopta forma de cono invertido. Se puede diferenciar de la verruga plantar porque carece de puntos negros y el dolor, en este caso, se produce sobre todo a la presión vertical. Además, mantiene los pliegues papilares en su superficie, cosa que no ocurre en las verrugas.

¿Cómo se tratan?
Hay que saber que las verrugas pueden involucionar de forma espontánea en el transcurso de meses o años. Además, no existe ningún tratamiento antivírico específico para el VPH, por lo que los tratamientos se basan en destruir las lesiones cutáneas, intentando dañar lo mínimo posible el tejido sano circundante. Teniendo en cuenta estas características, se aconseja tratar las verrugas solo cuando producen síntomas (dolor) o molestias estéticas.

Las modalidades de tratamiento son múltiples, la mayoría son métodos de destrucción física (queratolíticos o vesicantes, crioterapia, electrocoagulación o laserterapia e incluso cirugía). De forma menos común, pueden utilizarse métodos químicos como el 5-fluorouracilo tópico o la bleomicina intralesional. Aunque existen pocos estudios al respecto, parece que las terapias con mejores resultados son el ácido salicílico tópico y la crioterapia, que actualmente son los tratamientos de primera línea.

Las opciones de tratamiento más usadas son las siguientes:

• Crioterapia: destruye las células infectadas mediante congelación con nitrógeno líquido. Puede aplicarse con un apósito de algodón o en forma de pulverización. Actualmente hay disponibles en farmacia aerosoles de pequeño tamaño que permiten realizar el procedimiento en el domicilio. Después del tratamiento pueden aparecer vesículas que se deben curar con antiséptico. La crioterapia debe usarse con precaución en lesiones distales si el paciente presenta Raynaud, enfermedad vascular periférica o neuropatía periférica.
• Ácido salicílico al 20-40%: Es un agente queratolítico que destruye las células epiteliales y podría tener cierto efecto inmunoestimulante local debido a la reacción inflamatoria que produce. Se aplica a diario sobre la lesión, después de haberla lavado con agua y jabón, durante varias semanas. Se recomienda raspar la lesión con piedra pómez antes de la aplicación del producto.
• Otros ácidos: Existen en el mercado soluciones acuosas que combinan ácidos orgánicos (como el láctico, oxálico y acético) con ácidos inorgánicos (nítrico) y otros compuestos, como las sales de cobre y el zinc. Se aplican de forma tópica a diario sobre la lesión.
• Glutaraldehído: Disponible en farmacias como fórmula magistral en forma de gel al 10% o solución acuosa al 5-10%. Se aplica sobre la lesión con un bastoncillo de algodón una vez al día, hasta la desaparición de las lesiones. Antes de aplicarlo, se debe ir eliminando el tejido necrótico para lograr un efecto máximo. Puede dejar una pigmentación marrón en la piel (se recomienda aplicar vaselina alrededor de la lesión para proteger la piel sana circundante).
• Nitrato de plata: Produce una quemadura química que destruye las células. Se aplica diariamente sobre la lesión hasta conseguir la eliminación de la verruga. Puede producir una cicatriz pigmentada residual.

Independientemente de la modalidad seleccionada, hay que tener en cuenta que ningún tratamiento es 100% efectivo y que las lesiones pueden recidivar debido a la persistencia de queratinocitos infectados. Los resultados también dependen del estado inmunitario del paciente y de la duración de la infección (a menor tiempo de evolución, mejor respuesta).

Bibliografía

1. Ferrandiz C. Infecciones por virus. Dermatología Clínica. Barcelona: Elsevier; 2014.p 37-50.
2. García Sieiro R. Guía clínica de verrugas cutáneas. Fisterra. 2017. Disponible en: https://www-fisterra-com.m-hcd.a17.csinet.es/guias-clinicas/verrugas-cutaneas/
3. Witchey DJ, Witchey NB, Roth-Kauffman MM et al. Plantar Warts: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Management. JAOA. 2018;118(2): 92-105.

By Elvia Bordel Sánchez, R1 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Pintor Sorolla. Enero 2022