Placa rosada en paciente con psoriasis...

Paciente varón de 45 años con antecedentes de psoriasis en cuero cabelludo, dislipemia e hipertensión arterial acude a nuestra consulta por presentar una única placa rosada de 20x15mm, circunscrita, de borde perlado, con descamación y pequeñas costras superficiales. Localizada en región lumbar derecha:

El paciente comenta que le produce prurito. Ha sido tratado con corticoides tópicos sin mejoría de la lesión, descartándose en su mayor parte los diagnósticos de psoriasis o eccema.

Al dermatoscopio se aprecian telangiectasias ramificadas bien enfocadas así como múltiples erosiones:

Esta imagen dermatoscópica es altamente sugestiva de CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia.

Por lo que respecta al tratamiento, al ser del subtipo histológico superficial, y teniendo en cuenta su localización, se puede optar por un tratamiento tópico con Imiquimod al 5% en crema. Se debe informar al paciente de que con este fármaco es habitual el desarrollo de reacciones cutáneas locales (picor, enrojecimiento, irritación, sensación de calor, inflamación e incluso formación de costras) por la estimulación de la respuesta inmunitaria local. En algunos casos puede incluso aparecer un síndrome pseudogripal.

Además existe una relación entre la intensidad de las reacción local y la respuesta al tratamiento. Si las molestias del paciente o la gravedad de la reacción cutánea local así lo exigen, puede hacerse un periodo de descanso de varios días. El tratamiento con la crema de imiquimod podrá reanudarse una vez que la reacción cutánea haya disminuido.

Los resultados clínicos de la terapia se pueden evaluar tras la regeneración de la piel tratada, aproximadamente 12 semanas después del final del tratamiento.

El seguimiento posterior depende de los factores de riesgo de recidiva el tumor. En nuestro caso tanto la localización como el tipo histológico son considerados de bajo riesgo. En cualquier caso el paciente ha de ser consciente de la importancia de la protección ante la exposición solar y de la autovigilancia de la cicatriz y el resto de la piel.

by Sandra Songel Parra. R1 MFyC Benicàssim. Noviembre 2017

Un liquen (no tan) simple crónico...

Varón de 55 años que era remitido al Servicio de Dermatología por presentar fibromas blandos en axila derecha. Tras explicarle que se trataba de patología banal que no requería tratamiento, quiso aprovechar la visita para consultarnos por otro problema que no le había comentado a su médico ("ya que estoy aquí...").

Refería presentar prurito persistente en cara anterior de muslo izquierdo de larga evolución (años). A la exploración física, se observaba una placa de piel liquenificada consistente con un liquen simple crónico, que el paciente reconocía rascarse habitualmente ya que ello le resultaba placentero:

El liquen simple crónico es un trastorno cutáneo que aparece como consecuencia de un prurito crónico localizado, que ocasiona rascado o frotamiento persistente en un área circunscrita. Esto a su vez provoca un engrosamiento cutáneo (liquenificación) y esta piel alterada pica todavía más, estableciéndose un círculo vicioso picor-rascado-picor. Se conoce también como neurodermitis, término que señala el componente psicógeno que con frecuencia presenta este proceso. A la exploración se observa engrosamiento brillante de la piel con pliegues cutáneos marcados. El prurito es muy intenso y es el síntoma predominante en el paciente, que presenta paroxismos de picor que le inducen a un rascado enérgico.

Sin embargo en nuestro caso existía un dato atípico: la localización. Las áreas más frecuentemente afectadas por esta patología son las siguientes:

• Porción distal y lateral de las piernas. Tobillos.
• Área anogenital: escroto, vulva, área anal y pubis
• Muñecas, cara extensora de antebrazos
• Nuca
• Retroauricular

Puesto que nuestro paciente no presentaba la lesión en una localización típica, pensamos que había que indagar un poco más. Nos comentó que tenía otra lesión similar en el abdomen pero más pequeña y que no le picaba tanto como esta. A la exploración pudimos objetivarla, a nivel infraumbilical/suprapúbico:
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Esta localización es muy típica de la dermatitis alérgica de contacto a níquel, ya que es zona de contacto con la hebilla de los cinturones y con la porción interna de los botones metálicos que tienen muchos pantalones. 

Ante la sospecha diagnóstica, realizamos unas pruebas epicutáneas que confirmaron alergia al Níquel (++).

Mediante una anamnesis dirigida descubrimos que el paciente tenía por costumbre llevar sus (numerosas) llaves todo el día en el bolsillo izquierdo del pantalón (y que solía usar correa con hebilla metálica).

Así pues, el supuesto liquen simple crónico era en realidad un eczema crónico liquenificado por alergia de contacto al níquel. 

Se le informó de la patología, las medidas de evitación adecuadas y se pautó tratamiento corticoideo tópico para resolver las lesiones activas.

by Alberto Herranz Yague. R1 Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2017