Condrodermatitis nodular del hélix

Se remite a CCEE de Dermatología desde Atención Primaria a Varón de 70 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por lesión localizada en el borde del hélix de la oreja izquierda, dolorosa a la presión, de un año y medio de evolución, que interfiere en su descanso nocturno por exacerbarse el dolor cuando descansa en decúbito lateral izquierdo

 

DIAGNÓSTICO: condrodermatitis nodular del hélix o enfermedad de Winkler.

ANAMNESIS: lesión de aspecto papulonodular en el borde del hélix de la oreja izquierda, de menos de 1 cm de diámetro, muy dolorosa a la palpación, de crecimiento lento (meses-años), que interfiere en el descanso nocturno al presionar sobre el lado ipsilateral a la lesión, sobretodo en sujetos que tienden a dormir siempre sobre un mismo lado.

EXPLORACIÓN FÍSICA: nódulo solitario, redondo u ovalado, de pocos milímetros de diámetro, a nivel de hélix o antehélix (menos frecuente), de color rosado o rojizo, a veces con ulceración y costra central, bien delimitado y consistencia firme. Característicamente muy doloroso a la presión.

EPIDEMIOLOGÍA: Edad de inicio más frecuente a partir de los 40 años. Mayor frecuencia en varones que en mujeres.

ETIOPATOGENIA: se cree que un traumatismo repetitivo o periodos prolongados de presión (como ocurre durante el sueño nocturno), podrían inducir isquemia del cartílago y del pericondrio auricular, dada la ausencia de tejido celular subcutáneo. Una vez instaurada la isquemia se produciría la necrosis del cartílago y consiguientemente, eliminación transepitelial de material degenerado. Además del déficit de la vascularización de la zona, se piensa que podrían influir otros factores como la exposición al frío, entre otros. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se plantea principalmente con entidades potencialmente malignas tales como el carcinoma basocelular nodular (pápula o nódulo traslúcido o perlado, del color de la piel o rojizo, de superficie lisa con telangiectasia, bien delimitado y consistencia firme), carcinoma basocelular ulcerado (úlcera, a menudo con costras, con un borde elevado que también es translúcido, perlado, liso con telangiectasias y de consistencia firme), carcinoma epidermoide in situ o enfermedad de Bowen (mácula, pápula o placa hiperqueratósica descamativa y muy bien delimitada. solitaria o múltiple, de color rosado o rojo con superfície descamativa, erosiones pequeñas y a veces costras), carcinoma epidermoide infiltrante (pápula o placa queratósica aislada o erosionada y evolución lenta, lesiones erosionadas crónicas o lesiones nodulares que evolucionan a una úlcera venosa crónica o en su borde) y queratosis actínica o solar (escamas adherentes,únicas o múltiples, de elementos independientes, secas y ásperas que aparecen en piel habitualmente fotoexpuesta en los adultos).

Otras entidades que debemos plantearnos a la hora de realizar el diagnóstico diferencial son: queratoacantoma, tofo gotoso, nódulos reumatoides, granuloma anular, leishmaniasis cutánea, tuberculide papulonecrótica y lupus eritematoso discoide.

HISTOLOGÍA: Las características histopatológicas típicas son hiperplasia epitelial, degeneración de colágeno, necrosis fibrinoide focal y componentes inflamatorios. También pueden aparecer cambios en el cartílago auricular. 

TRATAMIENTO:

• Medidas posturales: evitar dormir apoyado siempre sobre el mismo lado o evitar dormir sobre el lado afecto. Utilizar dispositivos para disminuir la presión como almohada perforada.
• Vasodilatadores: Nitroglicerina tópica gel al 2%. Actúa relajando la musculatura lisa arteriolar, reestableciendo el flujo sanguíneo y revirtiendo la necrosis del cartílago.
• Glucocorticoides tópicos o intralesionales: acetónido de triamcinolona.
• Láser de dióxido de carbono.
• Cirugía: extirpación incluido el cartílago subyacente.

CONCLUSIONES
Se trata de una entidad cuya presentación clínica es muy característica y de fácil diagnóstico siempre y cuando se realicen una correcta anamnesis y exploración física, y ante el grado adecuado de sospecha clínica. No obstante, y pese a tratarse de una lesión benigna, puede plantear dudas diagnósticas con entidades malignas, tales como el carcinoma basocelular y escamoso, entre otros. En caso de duda, será necesaria una biopsia para estudio histopatológico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond, Aurora Guerra Tapia. Condrodermatitis nodular del hélix. Fitzpatrick, atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 5ª edición. McGRAW HILL-INTERAMERICANA. 2005. Página 225.
2. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond, Aurora Guerra Tapia. Carcinoma basocelular.Fitzpatrick, atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 5ª edición. McGRAW HILL-INTERAMERICANA. 2005. Página 282.
3. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond, Aurora Guerra Tapia. Carcionama epidermoide in situ. Fitzpatrick, atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 5ª edición. McGRAW HILL-INTERAMERICANA. 2005. Página 273.
4. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond, Aurora Guerra Tapia. Carcinoma espinocelular. Fitzpatrick, atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 5ª edición. McGRAW HILL-INTERAMERICANA. 2005. Página 276.
5. González González A1 , Veiga Vázquez A2, Gómez Mosquera MD3, Varela MJ4. Condrodermatitis nodular del hélix. Consultado el 13/2/21. Disponible en: http://mgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/revista_136/91-92.pdf
6. Mª Teresa Montejo Fernández, Lucía Pilar Salag Rubio. Condrodermatitis nodular del hélix: lesión ulcerada crónica. Consultado el 13/2/2021. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/condrodermatitis-nodular-helix/
7. A. de Quintana-Sancho, L. Carnero-González, R. González-Pérez, M. Drake-Monfort. Usefulness of 2% Topical Diltiazem in Chondrodermatitis Nodularis Helicis: A report of 2 cases. Consultado el 13/2/2021. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-utilidad-del-diltiazem-topico-al-articulo-S0001731018300589
8. Manuel E. Moreno-Sánchez , Eberth Quijano-Gomero, Florencio Cortez-Franco , Lizbeth Rengifo-Pinedo, Dina Carayhua-Pérez. Nódulos auriculares ulcerados simétricos. Consultadoel 13/2/2021. Disponible en: https://www.dermatologiaperuana.pe/assets/uploads/revista_jUx3_a08v17n2.pdf

By Celeste Fenollosa Balaguer, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Sant Agustí. Febrero 2021

Mire cómo tengo las piernas... DERMATITIS OCRE

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de 76 años al que seguimos en Atención Primaria en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y posteriormente de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas.

La dermatitis ocre es una alteración pigmentaria de la piel en la que aparecen máculas de coloración marronácea en la las extremidades inferiores (generalmente en tobillos y área pretibial). Este fenómenos es típico de los pacientes que padecen insuficiencia venosa crónica por la que los eritrocitos pueden extravasarse y ser digeridos por macrófagos dérmicos que acumulan ferritina y posteriormente la degradan a hemosiderina en su interior de ahí a la coloración parduzca. Además, se ha postulado que la hiperpigmentación también pueda verse contribuida por la activación de los macrófagos que estimularía la producción de melanina por parte de los melanocitos.

Hay que aclarar que aunque el término “dermatitis” en este caso puede inducir a error ya que no se trata de un proceso de base inflamatoria y carece de un tratamiento específico. El diagnóstico es puramente clínico. 

Realizaremos diagnóstico diferencial con diferentes las dermatitis purpúricas pigmentadas (DPP) que son un grupo de patologías de etiología desconocida, evolución y pronóstico generalmente benigno, localizadas en miembros inferiores, de etiología variada se manifiesta en la piel por lesiones debidas a la inflamación y dilatación de los capilares dérmicos superficiales, ocasionalmente con proliferación endotelial y aumento de la permeabilidad y fragilidad capilar (ver tabla).

Deberemos dar a los pacientes recomendaciones para frenar la progresión de la insuficiencia venosa crónica a estadios más avanzados en los que aumenta el componente inflamatorio y la probabilidad de úlceras vasculares. 

Medidas no farmacológicas: ejercicio habitual, elevación de piernas en reposo, evitar hipertensión y sobrepeso así como correcta hidratación cutánea que mejorará la sintomatología y reducirá posibles lesiones por rascado (podrían ser una puerta de entrada sobre una piel que ya es más frágil). También se pueden indicar medias compresivas.

Para finalizar, simplemente recalcar la importancia de reconocer entidades que son frecuentes, producen malestar y sin embargo no constituyen una “enfermedad” en sí sino que son reflejo de la morbilidad del paciente. INFORMAR, NORMALIZAR Y PREVENIR son aspectos importantes para cualquier médico de familia y médico en general.  

Bibliografía:

Casares-Bran T, Córdova-Quintal P, Lecuona-Huet N, et al. Dermatitis purpúricas pigmentarias, diagnóstico diferencial con dermatitis ocre. Rev Mex Angiol. 2016;44(2):72-76.
 

By Marta Frau Maestre, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del C.S. Rafalafena. Noviembre 2020

Acné: revisión del manejo en Atención Primaria

El acné vulgar es una enfermedad muy prevalente en nuestro medio, causada por una inflamación crónica de la unidad pilosebácea.
En los adolescentes, el acné representa el 25% de las consultas a dermatología, y un motivo frecuente de visitas a médicos de atención primaria. Si bien se trata de una enfermedad benigna y de curso autorresolutivo, puede inducir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos importantes. Por ello, su tratamiento se debe iniciar lo más precozmente posible.

La etiología del acné es multifactorial, y entran en juego estos cuatro factores: 

• El exceso de producción de sebo ( principalmente por causa hormonal)
• Obstrucción de los folículos con sebo y queratinocitos
• La colonización de folículos por Propionibacterium acnes (un anaerobio normal en el ser humano)
• La liberación de múltiples mediadores inflamatorios

La clasificación del acné se realiza en función del tipo de lesión elemental que predomine, el número de lesiones, la gravedad de las mismas y la edad de presentación. Sin embargo, se puede clasificar de forma más sencilla en:

•  Comedónico (no inflamatorio): se caracteriza por la presencia de comedones cerrados y comedones abiertos

 

• Inflamatorio: se caracteriza por la presencia de pápulas, papulopústulas y nódulos inflamatorios
  

Habitualmente en la práctica clínica los casos muestran características mixtas. Es útil a la hora de escoger el tratamiento más eficaz para el paciente concreto al que se atiende, fijarse en la proporción entre ambos componentes (inflamatorio y comedónico) e identificar si hay uno predominante.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.

Acné leve/ leve moderado

El tratamiento suele ser de tipo tópico. La pauta generalmente aplicada es de 1 vez por la noche durante 3-4 meses.

• Si predominan claramente los comedones, el tratamiento inicial se realizará con queratolíticos tópicos en monoterapia: Retinoides tópicos: adapaleno, tretinoína e isotretinoína.
  

• Si lo que predomina es el acné de tipo inflamatorio, se suelen emplear preparados tópicos que contienen antibióticos (los más habituales son eritromicina y clindamicina). Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos no solo aumentan la eficacia y tratan más adecuadamente los comedones acompañantes, sino que ayudan a limitar el desarrollo de resistencias bacterianas que aparecen con el uso de antibióticos tópicos en monoterapia.

• En casos en los que existe una proporción similar de comedones y lesiones inflamatorias, se prefieren preparados que combinen antibiótico + retinoide o retinoide + peróxido de benzoilo

Se recomienda mantener el tratamiento tópico mientras exista mejoría. Si la respuesta no es adecuada, antes de pasar al siguiente escalón terapéutico, es importante comprobar que la adherencia al tratamiento es buena. 

Acné moderado y grave

Si el acné es moderado o no hay mejoría del acné leve o leve-moderado tras el empleo adecuado de tratamiento tópico, se puede añadir antibiótico oral para un mayor control del componente inflamatorio

• La doxiciclina y la minociclina son medicamentos de primera línea; ambos pueden tomarse con comida. La pauta habitual es de 100mg/día durante 6-12 semanas. Hay que tener presente la fotosensibilidad de estos fármacos, así como su interacción con anticonceptivos orales.

• En pacientes femeninas los anticonceptivos con efecto antiandrógeno (p.e. Dienogest/Etinilestradiol) tienen también un papel importante en el control del acné, especialmente si este presenta empeoramientos repetidos relacionados con el ciclo menstrual.

• En casos refractarios o graves, además de pautar el tratamiento indicado en base a los criterios anteriormente descritos, estará indicado realizar interconsulta a Dermatología para valorar necesidad de isotretinoína oral. Si además se les solicita análisis que incluyan hemograma, perfil hepático, lipídico y renal, así como test de gestación en mujeres en edad fértil, se facilitará un tratamiento más precoz por parte de esta especialidad.  

Bibliografía:

1. Almagro M, del Pozo J, Fonseca E. El tratamiento del acné en la infancia. Piel 2000; 15: 126-136.
2. Rodríguez- Moldes Vázquez B. Hernández Martín A. Guía de algoritmos en pediatría de Atención Primaria. Acné vulgar. AEPap 2018 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en algoritmos.aepap.org
3. Jonette E. Keri Acné vulgar Manuales MSD 201
4. Rodríguez Soria Manual de dermatología en atención primaria 2018. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATION.

By Marina Gómez Sierra, R2 de Medicina Familiar y Comunitaria del D.S.Castelló. Octubre 2020