Doctor, ¿qué es ese bultito de la frente?

Mercedes es una mujer de 79 años que acude a nuestra consulta interesada en conocer qué es la lesión que presenta en su frente. Entre sus antecedentes de interés, destaca una diabetes mellitus tipo 2 que controla perfectamente con Metformina. Hablando con ella, nos comenta que siendo joven trabajó muchas horas al sol, por lo que su exposición solar ha sido abundante y si nos fijamos en el color de su piel, se intuye un fototipo bajo.

A simple vista, presenta una pápula rosada cupuliforme de superficie brillante (aspecto perlado) de 8 mm de diámetro, con bordes bien delimitados. No pruriginosa y no dolorosa a la palpación.

Aunque con las características clínicas el diagnóstico de sospecha está ya bastante claro, utilizamos el dermatoscopio para verlo mejor; y esto es lo que nos encontramos…

Entonces doctor, ¿Qué es lo que tengo?

Un Carcinoma Basocelular Nodular.

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AQUÍ OS DEJO UN POCO MÁS DE INFORMACIÓN A PROPÓSITO DEL CASO…

El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente en el ser humano. Se origina en las células no queratinizadas de la capa basal de la dermis. Se han llamado a estos tumores como “epiteliomas” por su bajo poder de mestatatizar, sin embargo, el término carcinoma es apropiado por su invasión local, agresividad, y su capacidad destructiva en la piel.

Epidemiología:

• Afecta a raza caucásica. Es rara la aparición en población de piel oscura.
• Es un 30% más frecuente en el hombre que en la mujer.
• La incidencia de CBC se incrementa con la edad, siendo más frecuente entre los 55 a los 75 años.
• Tendrán mayor predisposición los de piel blanca (fototipo I-II), cabello rubio o rojizo y ojos claros.

Factores de riesgo:
Tanto la radiación ultravioleta como la herencia desarrollan un papel fundamental en el riesgo de aparición de CBC, sin embargo, la exposición a radiación ultravioleta es el más importante.

Presentación clínica:
Aproximadamente el 70% de los CBC aparecen en la cara, en el contexto de una exposición solar en el pasado. Existen tres tipos principales de CBC, en función de la lesión histopatológica:

- Nodular: Representa el 60% de los casos y su presentación clínica es una pápula de coloración rosada con aspecto perlado o translúcido y abundantes telangectasias. La presencia de ulceración también es frecuente.

- Superficial: Representa un 30% de los CBC. Por razones desconocidas, los hombres presentan una incidencia mayor y su localización típica es en el tronco. Se presentan como máculas/placas finas, ligeramente escamosas con un centro de aspecto atrófico y en la periferia pueden aparecer pápulas translucidas.

- Esclerodermiforme: Representa 5-10% de los casos. Se trata de pápulas/placas frecuentemente atróficas con aspecto rosado. Presentan unos bordes indurados mal delimitados que nos indican un crecimiento más agresivo.

Diagnóstico:
El diagnóstico de presunción se establece por la clínica (+/- dermatoscopia) y se confirma mediante estudio histológico.

Bibliografía:
- Wu MD. Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of basal cell carcinoma. Ed: UpToDate. http://www.uptodate.com (Última revisión: 24 de Abril de 2018).
- Manual de Diagnóstico y Tratamiento dirigido al Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Resimecum. 2º edición. 2018.

by Lorena Caja Nacher. R3 MFyC Rafalafena. Mayo 2018

Intértrigo candidiásico vs. Psoriasis invertida

El término intértrigo procede del latín inter, entre, y terere, frotar. Se refiere a zonas del cuerpo donde dos áreas de piel están en contacto o se frotan una a la otra y que podemos identificar fundamentalmente con los grandes pliegues (axilas, pliegues submamarios, ingles, pliegue interglúteo y, en algunos pacientes, pliegue suprapúbico y pliegues abdominales).

En estas zonas podemos encontrar diversas patologías, siendo el intértrigo candidiásico y la psoriasis invertida las más importantes por su frecuencia, por ser habitual que se confundan entre sí y por la repercusión de dicha confusión, ya que el tratamiento y el pronóstico van a ser totalmente distintos. Otras entidades que también pueden afectar a estas áreas pero que no se van a discutir en esta entrada son el eritrasma, la tinea cruris (en ingles) o la dermatitis del pañal.

En el intértrigo candidiásico, originado por el género de hongo Candida, aparecen placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas y/o pústulas. Suelen manifestarse con prurito o incluso con dolor cuando la erosión es importante. Las principales localizaciones son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios y pliegues abdominales.

 Intértrigo candidiásico (imagen tomada de dermatoweb.net)

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en caso de dudas se puede confirmar mediante diferentes técnicas como el examen directo con KOH o cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa. El tratamiento consta de dos pilares, entre ellos las medidas higiénicas como mantener las zonas secas y evitar la humedad y maceración, y tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida, como los poliénicos (nistatina), azoles, combinaciones antifúngicas y antibacterianas para lesiones sobreinfectadas o además, se pueden añadir corticoides tópicos de baja potencia (hidrocortisona) si las lesiones presentan elevada inflamación para aliviar más rápidamente la sintomatología. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con antifúngicos con acción frente a cándida durante 2-6 semanas hasta la resolución del cuadro, aunque con el tratamiento tópico suele ser necesario.

En la psoriasis invertida,en vez de aparecer las lesiones en las superficies de extensión de las extremidades (codos y rodillas) cuero cabelludo y región sacra que son las zonas típicas de presentación de esta patología, aparecen enlas áreas flexoras tales como los pliegues axilar, inguinal, submamario o genitales, planteándose el diagnóstico diferencial con la entidad antes descrita.
Así, en vez de aparecer las típicas lesiones en forma de placa eritematosa bien delimitada, cubierta de una escama de color blanquecina, nacarada o micácea de la psoriasis, en la forma invertida se pierde el componente descamativo o aparece sólo una pequeña zona de descamación en la periferia. Las placas, a diferencia del intertrigo candidiásico están bien delimitadas, sin lesiones satélites ni atrofia del pliegue.

El diagnóstico también es clínico, y en caso de dudas se puede recurrir a la biopsia cutánea. El tratamiento durante el brote será el mismo que el de la psoriasis pero teniendo en cuenta que los pliegues son zonas de máxima absorción por lo que habrá que emplear corticoides tópicos de baja potencia y en curso corto como la hidrocortisona al 1% en aplicación de 1 o 2 veces al día hasta alcanzar mejoría (máximo de 1-2 semanas). Como mantenimiento se pueden utilizar los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus) aplicándose al inicio 1 vez al día durante un mes y luego 2 veces por semana como mantenimiento.

Bibliografía:

• www.dermapixel.com. Entrada:¿Cómo tratar un intértrigocandidiásico?
• Molina Ruiz A.M., Clemente Ruiz de Almirón  A., BorregónNofuentes P., García Gavín J., Santana Molina N. Manual de dermatología para residentes. Editorial Glosa, S.L. 3. DERMATOSIS PAPULOESCAMOSAS- Aproximación al diagnóstico de las lesiones eritematodescamativas: 39-41. 
• Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison: Principios de Medicina Interna, McGraw-HillI. 17ª Edición. 2008. Volumen I. Parte 2. Capítulo 53 pág. 316.  
• Vañó S, Jaén P. Recopilación Dermatología. FAES FARMA. 2016.  Psoriasis y dermatitis seborreica. Págs. 58-60. 
• www.dermis.net. Entrada: psoriasis inversa. 
• www.dermatoweb.net. Entrada: intertrigo candidiásico. 

by Marta Rubert Torro, R1 MFyC Benicàssim. Marzo 2018

"Hui no li he posat crema": enfocar un diagnòstic a partir d'un comentari fortuït

Xiquet de 12 anys que acudeix a la consulta de Dermatologia per a revisió d’un nevus congènit. A l’exploració s’observa un nevus congènit a la regió dorsal superior esquerra sense signes d’alarma, amb reticle pigmentat en forma d’hiperpigmentació multifocal. 

Durant l’exploració es detecta intensa xerosi cutània, com s’aprecia en les imatges: 

- Té la pell molt seca -comentem. 

- És que hui no li he posat crema perquè veníem ací. 

- I li heu de posar crema tots els dies? 

- Sí, és que té dermatitis atòpica i se li seca molt la pell. 

Després d’aquesta conversa, seguim explorant al pacient i observem que la xerosi respecta plecs a nivell dels quatre membres. A més, s’objectiva hiperlinearitat palmar.

Amb aquesta troballa, observem de nou amb major atenció la història del pacient, on descobrim antecedents d’asma, rinitis al·lèrgica i al·lèrgia a aliments. A més, la mare ens informa de que la germana també presenta signes d’atòpia.

Amb totes aquestes dades, establim una sospita diagnòstica d’ictiosi vulgar.

Les ictiosi són un grup de malalties que produeixen escames visibles en tota o gran part de la superfície de la pell. El seu nom deriva del grec ichtýs, que significa peix. Aquestes poden ser degudes a anomalies hereditàries o adquirides, de les que destaquen les neoplàsies.

• Les ictiosi hereditàries son rares i generalment apareixen durant la infància i es mantenen de per vida, freqüentment són formes d’afectació lleu, tot i que també poden existir formes clíniques molt severes. Les ictiosi hereditàries es caracteritzen per la gran acumulació d’escames sobre la superfície cutània i es classifiquen en funció de criteris genètics i clínics. 
• Les ictiosi adquirides apareixen associades a altres malalties i poden començar en qualsevol època de la vida. Poden constituir una manifestació precoç d’algunes malalties sistèmiques (lepra, hipotiroïdisme, limfoma, SIDA). La descamació seca pot ser fina i trobar-se sols en tronc i cames, o ser grossa i difusa. 

La ictiosi vulgar és el tipus més freqüent d’ictiosi hereditària. Les lesions solen començar a ser detectables mesos després del naixement, en ocasions després del primer any de vida. Consisteixen en escames fines i emblanquides, que predominen en tronc i cara d’extensió dels membres. La cara, el coll i les flexures solen estar respectades. Molt a sovint s’acompanya d’hiperqueratosi fol·licular en les zones d’extensió de les extremitats, augment dels plecs i hiperqueratosi palmó-plantar. Sol millorar en estiu i empitjorar en hivern. La intensitat de la descamació és molt variable i en casos lleus molt a sovint el diagnòstic és conseqüència d’una troballa en una exploració rutinària o per altre motiu. La ictiosi vulgar no produeix manifestacions extracutànies, però és una associació freqüent en pacients amb atòpia. El tipus d’herència és autosòmica dominant.

El diagnòstic es basa en les dades de l’exploració física. Les dades com l’arbre genealògic o l’estudi histopatològic poden contribuir al diagnòstic. Aquest últim pot ajudar al diagnòstic diferencial amb la dermatitis atòpica o altres tipus d’ictiosi, observant-se típicament absència de capa granulosa. La resta d’estudis complementaris deuen anar dirigits a les troballes clíniques i no està justificat realitzar bateries de proves sistemàtiques. El diagnòstic d’un cas d’ictiosi deu anar seguit d’un consell genètic, informant sobre les possibilitats de repetir-se la malaltia en embarassos successius de la mare i el risc de transmissió de la malaltia.

Pel que fa al tractament, en l’actualitat el tractament de la ictiosi vulgar, així com de la majoria de la resta d’ictiosi, és fonamentalment simptomàtic. Com a mesures generals, cal dir que els pacients amb ictiosi es beneficien d’un ambient humit. També és important la higiene per evitar la sobreinfecció i afavorir l’eliminació d’escames, essent apropiat un gel de pH àcid.

Com a tractaments tòpics trobem els emol·lients i els queratolítics, com ara la urea i els alfahidroxiàcids, especialment l’àcid làctic i el propilenglicol. Els olis vegetals i minerals i la vaselina i la parafina tenen una acció predominant com a emol·lients. L’àcid salicílic és un excel·lent queratolític, però el seu ús en les ictiosi infantils és poc aconsellable pel risc d’absorció i toxicitat. Els retinoides tòpics tenen acció queratolítica i queratoplàstica, essent la seua acció irritant i el seu cost les seues principals limitacions. En alguns estudis s’ha demostrat l’eficàcia dels derivats de la vitamina D com el calcipotriol i el tacalcitol.

En la gran majoria de casos, amb els tractaments tòpics descrits anteriorment és suficient per a controlar els símptomes, però en rares ocasions pot ser necessària la utilització de tractaments sistèmics. L’únic tractament sistèmic disponible quan els tractaments tòpics no són suficients són els retinoides orals (isotretinoina, acitretí). Es deu controlar també el possible desenvolupament d’hiperlipèmia, toxicitat hepàtica, miopatia... En adolescents i adults cal recordar que són fàrmacs teratògens.

Referències:

- Fonseca Capdevila, E. Ictiosis. Asociación Española de Pediatría. Disponible a: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictiosis.pdf

- Izquierdo, M; Avellaneda, A. Ictiosis Vulgar. Asociación Española de Ictiosis, 2003. Disponible a: https://enfermedades-raras.org/index.php?option=com_content&view=article&id=874&Itemid=171&jjj=1490486465002

by Manuel Granell Marqués, Metge Resident de Primer Any de Medicina Familiar i Comunitària del CS Pintor Sorolla. Març 2018

Un acercamiento a otro tipo de prurito

Os presento a una mujer de 68 años que es remitida al servicio de Dermatología desde su médico de Atención Primaria por prurito en región dorsal de la espalda de años de evolución que se ha acentuado en los últimos meses. No refiere prurito en ninguna otra localización.

En la exploración se observa lo siguiente:

 

Se objetiva una área hiperpigmentada en región dorsal de la espalda, de bordes mal definidos, asociada a lesiones de rascado crónico.

Se trata de una notalgia parestésica, que consiste en una neuropatía sensitiva crónica secundaria a un daño de los nervios espinales torácicos por atrapamiento, sobre todo entre D2 y D6. Es más frecuente en mujeres de edad media. Los pacientes acuden a consulta por dolor o prurito de larga evolución en un área dermatomérica de la espalda, sobretodo en zona superior o media de la espalda, y más frecuentemente en el lado izquierdo.

En la exploración física se suele observar una región hiperpigmentada circunscrita que se puede acompañar de alteraciones de la sensibilidad, cuya etiología no está demostrada aunque podría ser consecuencia directa de la disfunción neurológica o al propio rascado crónico del paciente.

El diagnóstico de esta entidad es clínico y la biopsia cutánea no suele ser necesaria. Histológicamente se puede observar acantosis focal y queratinocitos necróticos. Si hay presencia de depósito de sustancia amiloide se suele llamar ‘amiloidosis macular’.

Es importante explicar al paciente la benignidad del proceso. El verdadero reto de esta enfermedad es lograr encontrar un tratamiento efectivo ya que su eficacia suele ser transitoria. Se suelen utilizar cremas hidratantes, corticoides tópicos, antihistamínicos orales, anestésicos tópicos, antidepresivos etc, aunque no existe un tratamiento de elección establecido. La capsaicina tópica es un fármaco con buena respuesta clínica, aunque la sintomatología vuelve a recidivar tras retirar el medicamento. También se ha propuesto la fisioterapia como tratamiento adyuvante, con resultados variables.

Como curiosidad, esta entidad se engloba dentro de las mononeuropatías sensitivas focales, y existen otras localizaciones con el mismo tipo de sintomatología:

• Notalgia parestésica (nervios espinales torácicos D2-D6)
• Prurito braquiorradial (nervio cutáneo anterobraquial)
• Digitalgia parestésica (nervio digital)
• Quiralgia parestésica (nervio radial)
• Meralgia parestésica (nervio femorocutáneo)
• Gonalgia parestésica (nervio safeno)

Espero que os haya resultado interesante.

Bibliografía:
-Taberner, R. (2012). Notalgia parestésica y amiloidosis macular: dos caras de la misma moneda. [Blog] DermaPixel. Disponible en: http://www.dermapixel.com/2012/09/notalgia-parestesica-y-amiloidosis.html [Citado 6 Mar. 2018].
-Gómez-Argüelles JM, Michel F, Gómez Romero L, SomovillaS. Notalgia paréstesica; el paradigma del prurito neuropático. Descripción de seis casos. Rev Soc Esp Dolor 2015; 22(5): 212-216.
-Politei, J., Schenone, A. and Szlago, M. (2014). Notalgia parestésica: el prurito como marcador de daño neurológico. Neurología Argentina, 6(3): 164-168.


by Elena Ruiz Páez. Médico residente 1er año de Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud de Rafalafena. Febrero 2018

La rama de olivo

Mujer de 53 años, sin antecedentes personales de interés, que es derivada a consulta de Dermatología para valoración de una queratosis seborreica en la zona escapular. Durante la consulta, aprovecha para comentar que hace unos meses, mientras recogía los olivos, se hizo un rasguño en el brazo con una rama y todavía no había desaparecido, y que además le picaba mucho.

Al explorar la lesión, descubrimos unas pápulas planas eritematovioláceas y brillantes agrupadas de forma lineal en la zona en la que la paciente refería haber sufrido el rasguño:

Además, la paciente refería que también le picaba en la zona donde los tirantes del sujetador le rozaban y presionaban más la piel. A la exploración pudimos comprobar la existencia de lesiones de similares características en dicha localización.

El diagnóstico fue de liquen plano con fenómeno isomórfico de Köebner. Las lesiones respondieron bien al tratamiento con clobetasol propionato tópico, pero aprovechamos el caso para revisar este curioso fenómeno.

El fenómeno de Köebner consiste en la aparición de lesiones propias de una dermatosis en zonas de presión o traumatizadas. Este signo es típico de enfermedades como la Psoriasis, el Liquen Plano o el Vitíligo. Aunque también puede aparecer en enfermedades infecciosas como verrugas o moluscos contagiosos.

Fue descrito por Heinrich Koebner (1838-1904), un dermatólogo alemán que llegó a ser presidente de la Sociedad Dermatológica de Berlín. Koebner afirmó en su momento que “existe en la piel del paciente con psoriasis una predisposición mayormente hereditaria, pero a veces adquirida, que reacciona a varios estímulos con este patrón inflamatorio de la piel”. Koebner describió este fenómeno en un hombre que desarrolló una psoriasis en placas en el exacto sitio donde había sufrido varios traumas, entre ellos una mordedura de caballo cinco años antes.
Parece ser que al inicio de la enfermedad, es necesario un daño importante en la piel como cortes, heridas, o incisiones quirúrgicas para que aparezca el fenómeno de Koebner, sin embargo, pasados unos meses o años, traumatismos superficiales como una presión constante (ej. la ejercida por determinadas prendas de vestir, como en nuestro caso, el roce del sujetador en el hombro derecho) o fricción recurrente (ej. la llevada a cabo durante la higiene, los deportes, el cuidado personal diario, o determinadas actividades laborales) puede ser suficiente como para inducir la aparición de lesiones.

¿Qué importancia tiene este fenómeno en la práctica clínica?
Es importante tratar de eliminar todos los factores que puedan favorecer el desarrollo del fenómeno de Koebner, como la fricción intensa o la presión mantenida que mencionábamos anteriormente. Es por eso que en estos pacientes, se desaconseja, por ejemplo, la realización de tatuajes, procedimientos cosméticos como peelings faciales o tratamientos con láser, o la exposición solar intensa, ya que las mismas quemaduras solares podrían inducir nuevas lesiones.


Bibliografía:
- www.dermapixel.com. Entradas: Psoriasis Ungueal: no todo son hongos (08/01/2014); ¿Por qué se inflama un tatuaje? (16/12/2015); Vitíligo: ¿lucha o resignación? (18/05/2011); Necrobiosis lipoídica: también en cicatrices (03/01/2018)
- http://vitiligomadrid.blogspot.com.es . Vitíligo y fenómeno de Koebner (09/12/2013)
- www.dermatoweb.net

by Maria Alonso Juan R1 MFyC Alcora. Febrero 2018

Queratosis Actínicas

Definición:

La queratosis actínica es una lesión cutánea que resulta de la proliferación de queratinocitos epidérmicos atípicos. Clásicamente las queratosis actínicas se han considerado lesiones premalignas con riesgo de evolucionar a carcinoma espinocelular, aunque algunos autores consideran que deberían considerarse todas ellas como formas incipientes de carcinomas espinocelulares intraepiteliales.

La descripción clínica se traduce en pápulas rugosas y escamosas más fácil de palpar que de ver, eritematosas o parduzcas, de pocos milímetros de diámetro.

Factores de Riesgo:

Exposición solar prolongada

La luz ultravioleta se cree que contribuye al desarrollo de la queratosis actínica debido a inducción en la mutación de los queratinocitos lo cual lleva al incremento de la supervivencia y proliferación de células atípicas. La mutación se produce a nivel del gen P53 el cual se encarga de la regulación del ciclo celular, la apoptosis y la reparación del DNA.

Quemaduras solares
La historia de quemaduras solares 6 o más incrementa la frecuencia de aparición de la queratosis actínica.

Fototipo bajo
El color de la piel contribuye a aumentar el riesgo de aparición de queratosis actínica. La melanina que se encuentra en la epidermis absorbe la radiación ultravioleta protegiendo a los queratinocitos motivo por el cual entre más oscura sea la piel, menor es el riesgo de presentar queratosis actínica.

Género y edad
El sexo masculino es más proclive a presentar lesiones y entre más edad más riesgo existe.

Desórdenes Genéticos
Individuos que presentan desórdenes genéticos en los cuales existe una interferencia en la reparación del DNA después de la exposición a radiación ultravioleta tienen un riesgo mayor de presentar queratosis actínica. Dentro de los ejemplos podemos incluir la xerodermia pigmentosa, síndrome de Bloom y el síndrome de Rothmund-Thompson.

Inmunosupresión
La inmunosupresión ha sido recientemente asociada con el incremento del riesgo tanto de carcinoma de células espinosas como el de queratosis actínica.

Características Clínicas:
La queratosis actínica típicamente se desarrolla como lesiones múltiples en áreas del cuerpo expuestas a la luz solar como son el dorso de las manos, el cuello, el dorso de los antebrazos, el cuero cabelludo (especialmente en hombres con alopecia androgénica) y en extremidades inferiores de mujeres.
La piel adyacente a las queratosis actínicas muestra signos de daño solar crónico, como pueden ser coloración amarilla, palidez, hiperpigmentación punteada, telangiectasias o xerosis.
La queratosis actínica es generalmente asintomática, aunque algunos pacientes pueden presentar dolor local o escozor.
Existen algunas variantes especiales como: pigmentada, hipertrófica (cuerno cutáneo), liquenoide (perlada rosada), proliferativa (≥ 1 cm) o queilitis actínica (cuando se localiza en labios).

Curso clínico:
La queratosis actínica se considera una lesión premaligna que puede evolucionar a un carcinoma de células escamosas, aunque hasta un 30% también pueden experimentar resolución espontánea.

Progresión a cáncer de piel:
La probabilidad de progresión que tiene un individuo hacia el carcinoma de células escamosas es baja.
La proporción estimada anual es de un 0.03% a un 20%.

Resolución espontánea:
Las lesiones que no progresan a carcinoma de células escamosas pueden experimentar una regresión o persistir como queratosis actínicas. Los índices de regresión se sitúan entre un 20 a un 30% por año. Sin embargo las lesiones que tienen regresión pueden subsecuentemente reaparecer.

Diagnóstico:
El diagnóstico de la queratosis actínica es realizado a través de la combinación del tacto y la inspección visual. Algunas lesiones maculares carecen de eritema y son más fácilmente identificadas mediante la detección de la textura rugosa de la piel. La biopsia es realizada sólo si el diagnóstico no es claro. El principal motivo para realizar la biopsia es la diferenciación con un carcinoma de células escamosas.

Biopsia:
Debe de ser considerada en las siguientes circunstancias: lesiones mayores de 1 cm de diámetro, crecimiento rápido a la lesión, lesiones ulceradas, lesiones dolorosas, lesiones que fallen a una terapia apropiada (ejemplo: queratosis actínicas las cuales persisten 8 a doce semanas después del tratamiento con nitrógeno líquido).

Bibliografía:
1. Salasche S.J. Epidemiology of Actinic Keratoses and Squamous cell Carcinoma J Am Acad Dermatol 2000; 42:4
2.Feldman SR. Fleischer AB Jr.McConnell RC. Most common dermatologic problems identified by internists 1990-1994. Arch Internal Med 1988: 158:726
3. Gupta AK, Cooper EA Feldman SR. A survey of office visits for Actinic keratosis as reported by NAMCS 1990-1999 National Ambulatory Medical Survey Cutis 2002; 70:08
4. Warino L Tulsa M, Camacho F et al. Frequency and cost of actinic keratosis treatment. Dermatol Surg 2006; 32:1045

by Benjamín Franco Ahumada. R2 MFyC. C.S. Barranquet. Enero 2018

Las 5 P's

Varón de 35 años con antecedentes de dislipemia y abuso de tabaco (11 años/paquete) en tratamiento con atorvastatina 10mg/d desde hace más de 2 años. Acude a consultas externas de Dermatología por aparición, desde hace un mes y medio, de lesiones en región pretibial y antebrazos de forma bilateral que asocian prurito.

Su médico de Atención Primaria le ha recetado clobetasol 0,05% en crema para aplicarse en las lesiones, con lo que el paciente ha mejorado levemente de la sintomatología.

A la exploración, el paciente presenta pápulas y placas eritematosas bien delimitadas, algunas con tinte purpúrico, levemente descamativas y pruriginosas. En la desmatoscopia se observan estrías de Wickham como las que podemos observar en la siguiente imagen. 

Imagen tomada de Dermatol Practical and Conceptual.

Se exploró todo el tegumento del paciente encontrando lesiones en antebrazos, muñecas, región pretibial y aquílea de forma bilateral. Además, se observó una placa eritematosa atrófica de borde blanquecino a nivel del segundo molar de la arcada superior derecha.

Las lesiones que acabamos de describir y que podemos observar a continuación son características de LIQUEN PLANO cutáneo y oral.

El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria idiopática que afecta a menos del 1% de la población, de predominio en mujeres (2:1) entre los 30-60 años de edad. Puede afectar a piel, anejos y mucosas. Las lesiones aparecen, como en el caso de nuestro paciente, en muñecas, antebrazos, tercio distal de los MMII pero además pueden aparecer también en región presacra y genital.

Las lesiones se caracterizan por presentar las 5 P’s: pápulas purpúricas, poligonales, pruriginosas y planas. Clínicamente generan prurito, pueden desarrollar pigmentación postinflamatoria y fenómeno de Koebner.

El diagnóstico es clínico y anatomopatológico. El tratamiento es el que podemos observar en la tabla inferior. Y el pronóstico es impredecible, tal y como ocurre en la mayoría de las enfermedades autoinmunes; cursando a brotes.

Tabla de elaboración propia

A modo de conclusión y en cuanto a nuestro paciente se refiere, se programó la realización de una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico, se continuó con el corticoide tópico y se pautó una tanda de corticoides sistémicos, con seguimiento cercano por parte del servicio de Dermatología y por su médico de Atención Primaria.

by Elena Mª Carrasco Ibáñez. R1 Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Rafalafena. Diciembre 2017

Melanoma: 8 de cada 100.000

Paciente de 71 años de edad que acude a su médico de atención primaria refiriendo que desde hace dos años presenta una “peca” en la espalda que últimamente ha crecido, habiendo sangrado sin haberse él rascado.

A la exploración el médico objetiva una lesión de 3x1 cm en región lumbar baja izquierda, de base eritematosa y con áreas de pigmento negruzco sobreelevadas y descamativas. No dispone de dermatoscopio, pero dado que sospecha que se puede tratar de un melanoma, decide derivar al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido de alteraciones cutáneas. A su llegada a CCEE de dermatología el paciente presenta la siguiente lesión:

Se observa una placa pigmentada de diferentes tonalidades (rosa, marrón claro, marrón oscuro y negro) en región lumbar izquierda , de 27x18mm, con ulceración lateral y sobreelevación central.

A la dermatoscopia se observa asimetría en colores y estructuras, con vasos tortuosos, costra hemorrágica sin sangrado activo y glóbulos y manchas de pigmento de distribución irregular.

La lesión es sugestiva de melanoma, por lo que se procede a extirparla una semana después. El estudio histopatológico confirma que se trata de un melanoma de extensión superficial con un índice de Breslow de 1,05mm, ulcerado. Estadío pT2 B (1.01-2mm de espesor con ulceración).

El melanoma es un tumor originado en los melanocitos. Su incidencia en España es de 8 casos cada 100.000 habitantes al año y es el principal tumor cutáneo responsable de muerte.

Se han relacionado como factores de riesgo: la presencia de múltiples nevus atípicos, los antecedentes familiares o personales de melanoma, las quemaduras solares antes de los 18 años y la exposición solar (sobre todo la exposición intensa intermitente).
El melanoma tiene un pronóstico excelente en fases iniciales, pero pobre en fases avanzadas. Por ello, es fundamental su diagnóstico precoz. En este diagnóstico precoz el papel del Médico de Atención Primaria es fundamental. Ante el hallazgo de un lesión sugerente de melanoma debe derivarse al paciente a dermatología a través del Circuito Rápido Oncológico, recientemente introducido en nuestro Departamento.

Existen unas reglas que ayudan ayudan a sospechar melanoma ante una lesión pigmentada:

Regla del ABCDE 

A: Asimetría. Lesión pigmentada que no puede dividirse en 4 trozos más o menos equivalentes.

B: Bordes irregulares.

C: Colores múltiples (marrón claro, marrón oscuro, negro, rojo y/o azul). Especialmente si estos se distribuyen de forma asimétrica (A).

D: Diámetro >6mm.

E: Evolución/cambios evolutivos. Lesión melanocítica, congénita o adquirida, que experimenta cambios rápidos en su aspecto. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Regla del PATITO FEO 

Lesión melanocítica adquirida que destaca por mostrar características distintas al resto de nevus que presenta el paciente. Implica un ALTO GRADO DE SOSPECHA

Para valorar correctamente este signo hay que explorar al menos el tronco desnudo del paciente para hacerse una idea de cómo son sus lunares y comprobar que la lesión en cuestión destaca por ser distinta a las demás.

by Fernando Royo de Barrio. R1 Medicina de Familia y Atención Comunitaria del Centro de Salud de Almazora. Diciembre 2017.

Placa rosada en paciente con psoriasis...

Paciente varón de 45 años con antecedentes de psoriasis en cuero cabelludo, dislipemia e hipertensión arterial acude a nuestra consulta por presentar una única placa rosada de 20x15mm, circunscrita, de borde perlado, con descamación y pequeñas costras superficiales. Localizada en región lumbar derecha:

El paciente comenta que le produce prurito. Ha sido tratado con corticoides tópicos sin mejoría de la lesión, descartándose en su mayor parte los diagnósticos de psoriasis o eccema.

Al dermatoscopio se aprecian telangiectasias ramificadas bien enfocadas así como múltiples erosiones:

Esta imagen dermatoscópica es altamente sugestiva de CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia.

Por lo que respecta al tratamiento, al ser del subtipo histológico superficial, y teniendo en cuenta su localización, se puede optar por un tratamiento tópico con Imiquimod al 5% en crema. Se debe informar al paciente de que con este fármaco es habitual el desarrollo de reacciones cutáneas locales (picor, enrojecimiento, irritación, sensación de calor, inflamación e incluso formación de costras) por la estimulación de la respuesta inmunitaria local. En algunos casos puede incluso aparecer un síndrome pseudogripal.

Además existe una relación entre la intensidad de las reacción local y la respuesta al tratamiento. Si las molestias del paciente o la gravedad de la reacción cutánea local así lo exigen, puede hacerse un periodo de descanso de varios días. El tratamiento con la crema de imiquimod podrá reanudarse una vez que la reacción cutánea haya disminuido.

Los resultados clínicos de la terapia se pueden evaluar tras la regeneración de la piel tratada, aproximadamente 12 semanas después del final del tratamiento.

El seguimiento posterior depende de los factores de riesgo de recidiva el tumor. En nuestro caso tanto la localización como el tipo histológico son considerados de bajo riesgo. En cualquier caso el paciente ha de ser consciente de la importancia de la protección ante la exposición solar y de la autovigilancia de la cicatriz y el resto de la piel.

by Sandra Songel Parra. R1 MFyC Benicàssim. Noviembre 2017

Un liquen (no tan) simple crónico...

Varón de 55 años que era remitido al Servicio de Dermatología por presentar fibromas blandos en axila derecha. Tras explicarle que se trataba de patología banal que no requería tratamiento, quiso aprovechar la visita para consultarnos por otro problema que no le había comentado a su médico ("ya que estoy aquí...").

Refería presentar prurito persistente en cara anterior de muslo izquierdo de larga evolución (años). A la exploración física, se observaba una placa de piel liquenificada consistente con un liquen simple crónico, que el paciente reconocía rascarse habitualmente ya que ello le resultaba placentero:

El liquen simple crónico es un trastorno cutáneo que aparece como consecuencia de un prurito crónico localizado, que ocasiona rascado o frotamiento persistente en un área circunscrita. Esto a su vez provoca un engrosamiento cutáneo (liquenificación) y esta piel alterada pica todavía más, estableciéndose un círculo vicioso picor-rascado-picor. Se conoce también como neurodermitis, término que señala el componente psicógeno que con frecuencia presenta este proceso. A la exploración se observa engrosamiento brillante de la piel con pliegues cutáneos marcados. El prurito es muy intenso y es el síntoma predominante en el paciente, que presenta paroxismos de picor que le inducen a un rascado enérgico.

Sin embargo en nuestro caso existía un dato atípico: la localización. Las áreas más frecuentemente afectadas por esta patología son las siguientes:

• Porción distal y lateral de las piernas. Tobillos.
• Área anogenital: escroto, vulva, área anal y pubis
• Muñecas, cara extensora de antebrazos
• Nuca
• Retroauricular

Puesto que nuestro paciente no presentaba la lesión en una localización típica, pensamos que había que indagar un poco más. Nos comentó que tenía otra lesión similar en el abdomen pero más pequeña y que no le picaba tanto como esta. A la exploración pudimos objetivarla, a nivel infraumbilical/suprapúbico:
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Esta localización es muy típica de la dermatitis alérgica de contacto a níquel, ya que es zona de contacto con la hebilla de los cinturones y con la porción interna de los botones metálicos que tienen muchos pantalones. 

Ante la sospecha diagnóstica, realizamos unas pruebas epicutáneas que confirmaron alergia al Níquel (++).

Mediante una anamnesis dirigida descubrimos que el paciente tenía por costumbre llevar sus (numerosas) llaves todo el día en el bolsillo izquierdo del pantalón (y que solía usar correa con hebilla metálica).

Así pues, el supuesto liquen simple crónico era en realidad un eczema crónico liquenificado por alergia de contacto al níquel. 

Se le informó de la patología, las medidas de evitación adecuadas y se pautó tratamiento corticoideo tópico para resolver las lesiones activas.

by Alberto Herranz Yague. R1 Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2017