Un acercamiento a otro tipo de prurito

Os presento a una mujer de 68 años que es remitida al servicio de Dermatología desde su médico de Atención Primaria por prurito en región dorsal de la espalda de años de evolución que se ha acentuado en los últimos meses. No refiere prurito en ninguna otra localización.

En la exploración se observa lo siguiente:

 

Se objetiva una área hiperpigmentada en región dorsal de la espalda, de bordes mal definidos, asociada a lesiones de rascado crónico.

Se trata de una notalgia parestésica, que consiste en una neuropatía sensitiva crónica secundaria a un daño de los nervios espinales torácicos por atrapamiento, sobre todo entre D2 y D6. Es más frecuente en mujeres de edad media. Los pacientes acuden a consulta por dolor o prurito de larga evolución en un área dermatomérica de la espalda, sobretodo en zona superior o media de la espalda, y más frecuentemente en el lado izquierdo.

En la exploración física se suele observar una región hiperpigmentada circunscrita que se puede acompañar de alteraciones de la sensibilidad, cuya etiología no está demostrada aunque podría ser consecuencia directa de la disfunción neurológica o al propio rascado crónico del paciente.

El diagnóstico de esta entidad es clínico y la biopsia cutánea no suele ser necesaria. Histológicamente se puede observar acantosis focal y queratinocitos necróticos. Si hay presencia de depósito de sustancia amiloide se suele llamar ‘amiloidosis macular’.

Es importante explicar al paciente la benignidad del proceso. El verdadero reto de esta enfermedad es lograr encontrar un tratamiento efectivo ya que su eficacia suele ser transitoria. Se suelen utilizar cremas hidratantes, corticoides tópicos, antihistamínicos orales, anestésicos tópicos, antidepresivos etc, aunque no existe un tratamiento de elección establecido. La capsaicina tópica es un fármaco con buena respuesta clínica, aunque la sintomatología vuelve a recidivar tras retirar el medicamento. También se ha propuesto la fisioterapia como tratamiento adyuvante, con resultados variables.

Como curiosidad, esta entidad se engloba dentro de las mononeuropatías sensitivas focales, y existen otras localizaciones con el mismo tipo de sintomatología:

• Notalgia parestésica (nervios espinales torácicos D2-D6)
• Prurito braquiorradial (nervio cutáneo anterobraquial)
• Digitalgia parestésica (nervio digital)
• Quiralgia parestésica (nervio radial)
• Meralgia parestésica (nervio femorocutáneo)
• Gonalgia parestésica (nervio safeno)

Espero que os haya resultado interesante.

Bibliografía:
-Taberner, R. (2012). Notalgia parestésica y amiloidosis macular: dos caras de la misma moneda. [Blog] DermaPixel. Disponible en: http://www.dermapixel.com/2012/09/notalgia-parestesica-y-amiloidosis.html [Citado 6 Mar. 2018].
-Gómez-Argüelles JM, Michel F, Gómez Romero L, SomovillaS. Notalgia paréstesica; el paradigma del prurito neuropático. Descripción de seis casos. Rev Soc Esp Dolor 2015; 22(5): 212-216.
-Politei, J., Schenone, A. and Szlago, M. (2014). Notalgia parestésica: el prurito como marcador de daño neurológico. Neurología Argentina, 6(3): 164-168.


by Elena Ruiz Páez. Médico residente 1er año de Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud de Rafalafena. Febrero 2018

La rama de olivo

Mujer de 53 años, sin antecedentes personales de interés, que es derivada a consulta de Dermatología para valoración de una queratosis seborreica en la zona escapular. Durante la consulta, aprovecha para comentar que hace unos meses, mientras recogía los olivos, se hizo un rasguño en el brazo con una rama y todavía no había desaparecido, y que además le picaba mucho.

Al explorar la lesión, descubrimos unas pápulas planas eritematovioláceas y brillantes agrupadas de forma lineal en la zona en la que la paciente refería haber sufrido el rasguño:

Además, la paciente refería que también le picaba en la zona donde los tirantes del sujetador le rozaban y presionaban más la piel. A la exploración pudimos comprobar la existencia de lesiones de similares características en dicha localización.

El diagnóstico fue de liquen plano con fenómeno isomórfico de Köebner. Las lesiones respondieron bien al tratamiento con clobetasol propionato tópico, pero aprovechamos el caso para revisar este curioso fenómeno.

El fenómeno de Köebner consiste en la aparición de lesiones propias de una dermatosis en zonas de presión o traumatizadas. Este signo es típico de enfermedades como la Psoriasis, el Liquen Plano o el Vitíligo. Aunque también puede aparecer en enfermedades infecciosas como verrugas o moluscos contagiosos.

Fue descrito por Heinrich Koebner (1838-1904), un dermatólogo alemán que llegó a ser presidente de la Sociedad Dermatológica de Berlín. Koebner afirmó en su momento que “existe en la piel del paciente con psoriasis una predisposición mayormente hereditaria, pero a veces adquirida, que reacciona a varios estímulos con este patrón inflamatorio de la piel”. Koebner describió este fenómeno en un hombre que desarrolló una psoriasis en placas en el exacto sitio donde había sufrido varios traumas, entre ellos una mordedura de caballo cinco años antes.
Parece ser que al inicio de la enfermedad, es necesario un daño importante en la piel como cortes, heridas, o incisiones quirúrgicas para que aparezca el fenómeno de Koebner, sin embargo, pasados unos meses o años, traumatismos superficiales como una presión constante (ej. la ejercida por determinadas prendas de vestir, como en nuestro caso, el roce del sujetador en el hombro derecho) o fricción recurrente (ej. la llevada a cabo durante la higiene, los deportes, el cuidado personal diario, o determinadas actividades laborales) puede ser suficiente como para inducir la aparición de lesiones.

¿Qué importancia tiene este fenómeno en la práctica clínica?
Es importante tratar de eliminar todos los factores que puedan favorecer el desarrollo del fenómeno de Koebner, como la fricción intensa o la presión mantenida que mencionábamos anteriormente. Es por eso que en estos pacientes, se desaconseja, por ejemplo, la realización de tatuajes, procedimientos cosméticos como peelings faciales o tratamientos con láser, o la exposición solar intensa, ya que las mismas quemaduras solares podrían inducir nuevas lesiones.


Bibliografía:
- www.dermapixel.com. Entradas: Psoriasis Ungueal: no todo son hongos (08/01/2014); ¿Por qué se inflama un tatuaje? (16/12/2015); Vitíligo: ¿lucha o resignación? (18/05/2011); Necrobiosis lipoídica: también en cicatrices (03/01/2018)
- http://vitiligomadrid.blogspot.com.es . Vitíligo y fenómeno de Koebner (09/12/2013)
- www.dermatoweb.net

by Maria Alonso Juan R1 MFyC Alcora. Febrero 2018